RESUMO
OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi o de investigar a confiabilidade e a estrutura fatorial da Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES), versão 8,1 instrumento com 19 itens que mensura a prontidão para a mudança em dependentes de álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica..

MÉTODOS: Uma análise fatorial confirmatória da SOCRATES foi realizada em uma amostra de 326 dependentes de álcool, tratados ambulatorialmente, tendo como base a estrutura fatorial demonstrada por Miller & Tonigan2 e Maisto et al.3

O questionário foi traduzido e adaptado culturalmente para o idioma português, sendo posteriormente submetido ao procedimento da retradução para o idioma inglês. Durante esse procedimento, foram realizadas algumas modificações, visando a simplificar alguns itens que apresentaram formato complexo.

RESULTADOS: As análises estatísticas mostraram a existência de dois fatores correlacionados que melhor exploraram o modelo, sendo este achado similar ao estudo de Maisto et al.3

CONCLUSÕES: Foi constatada menor evidência para o modelo de três fatores. Esses resultados são comparados com estudos prévios e as discrepâncias são discutidas neste artigo.

Descritores: Alcoolismo. Motivação. Análise fatorial. Estudos de validação.

Introdução

O Modelo Trans-Teórico dos Estágios de Mudança (Transtheoretical Model of Stages of Change), descrito por Prochaska e DiClemente,4 propõe uma explicação geral e abrangente sobre a forma como as pessoas modificam seus hábitos de dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação)., por meio de passos seqüenciais e progressivos (da pré-contemplação a contemplação, determinação, ação e, finalmente, manutenção). Dentro desse marco, a motivação se manifesta por meio de comportamentos específicos aos estágios demonstrados pelos pacientes.

Miller5 definiu a motivação como a "probabilidade de uma pessoa ingressar, continuar e aderir a uma estratégia de mudança específica". A motivação é vista como um estado de prontidão ou avidez para a mudança, que pode flutuar de um momento (ou situação) para outro e pode ser entendido como um estado interno influenciado por fatores externos. O conceito de motivação foi extensamente estudado no abuso de substâncias.6,7,8,5,9 Em relação ao abusoabuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas)Um grupo de termos muito utilizado embora com significados variáveis. Na 3a. edição revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM-III-R), “abuso de subs­tância psicoativa” é definido como “padrão desajustado de uso indicado pela continuação desse uso apesar do reconhecimento da existência de um problema social, ocupacional, psicológico ou físico, persistente ou recorrente, que é causado ou exacerbado pelo uso recorrente em situações nas quais ele é fisicamente arriscado”. Trata-se de uma categoria residual, ao qual é preferível o diagnóstico de dependência, quando for o caso. O termo “abuso” é algumas vezes utilizado de forma desaprovativa para designar qualquer tipo de uso, particularmente o de drogas ilícitas. Devido à sua ambigüidade, o termo não é usado na 10a. revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (exceto no caso de substâncias que não produzem dependência; veja mais adiante); uso nocivo e uso arriscado são os termos equivalentes na terminologia da OMS, embora eles geralmente digam respeito apenas aos efeitos físicos e não às conseqüências sociais. O emprego de “abuso” também é desestimulado pelo Escritório de Prevenção do Abuso de Substâncias dos EUA, embora expressões como “abuso de substâncias” sigam sendo amplamente utilizadas na América do Norte, para se referir, de modo geral, aos problemas do uso de substâncias psicoativas.Em outros contextos, o abuso já indicou padrões de uso não-médico ou não aprovado, independentemente das conseqüências. Assim, a definição publicada em l969 pela Comissão de Peritos da OMS em Dependência de Drogas foi “uso excessivo de droga, persis­tente ou esporádico, inconsistente ou sem relação com a prática médica aceitável” (veja uso indevido de álcool ou droga). de álcool, a atribuição do estágio e a prontidão para a mudança do paciente no início do tratamento costumam predizer as medidas de desfecho do tratamento, tais como consumo de álcool e intervalo até a primeira embriaguezVeja intoxicação.[Estado transitório de intoxicação aguda (F1x.0), que segue a ingestão de drogas ou álcool, e que resulta na mudança de padrões das funções e das respostas fisiológicas e psicológicas,com comprometimento da consciência e do controle do comportamento.].10,11,12

Miller desenvolveu a Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) com o objetivo de avaliar a motivação para a mudança em pacientes com consumo problemático de álcool. Uma versão de 32 itens foi inicialmente desenvolvida com seu conteúdo especificamente focado no consumo problemático de álcool. O objetivo foi o de medir as cinco principais etapas de mudança: pré-contemplação, contemplação, determinação, ação e manutenção.13,14 Desde sua primeira versão, o questionário foi extensamente testado do ponto de vista psicométrico, tendo sido substancialmente modificado em relação ao conteúdo dos itens e ao número total de itens. Sua última versão possui 19 itens e consiste de três fatores ortogonais, que foram denominados Ação, Reconhecimento e Ambivalência.2

Maisto et al.3 estudaram recentemente a estrutura fatorial da SOCRATES de 19 itens em pacientes de instituições de atendimento primário e encontraram somente dois fatores. O primeiro foi denominado AMREC (uma combinação de ambivalência e reconhecimento), com nove itens, e o segundo, Ação, com seis itens e correspondendo ao fator de mesmo nome descrito por Miller & Tonigan.2 Uma análise fatorial confirmatória sugeriu que essa estrutura com dois fatores explorava melhor os dados que a estrutura com três fatores proposta por Miller & Tonigan.2 Outro estudo com adolescentes que se apresentaram para tratamento de transtorno de abuso de álcool identificou dois fatores chamados de ação e reconhecimento.15

O objetivo deste estudo foi o de examinar a confiabilidade e a estrutura fatorial da versão em português da SOCRATES 81 entre pacientes dependentes de álcool e investigar quais das estruturas, de dois ou de três fatores, é a mais adequada aos dados.

Método

1. Ambulatórios

O estudo foi realizado no Hospital São Paulo/Universidade Federal de São Paulo, um hospital-escola federal. Dois ambulatórios foram utilizados: um de gastroenterologiaA Gastroenterologia ou Gastrenterologia (do grego gastro =estômago + entero = intestino), é a especialidade médica que se ocupa do estudo, diagnóstico e tratamento clínico das doenças do aparelho digestivo. O tratamento cirúrgico de tais patologias é abordado pela Cirurgia do Aparelho Digestivo. e outro especializado no tratamento de abuso/dependência de álcoolVeja dependência.. Consideramos importante termos, na amostra, pacientes que podem apresentar diferentes níveis de motivação em relação à procura de ajuda para seu problema com álcool - daí a escolha de dois ambulatórios. Os critérios de inclusão foram os seguintes:

1) No ambulatório especializado no tratamento de abuso/dependência de álcool: todos os pacientes que procuraram ajuda para resolver seus problemas relacionados com álcool e que tiveram escores leve, moderado ou grave na Short-Form Alcohol Dependence Data Questionnaire (SADD).16

2) No ambulatório de gastroenterologia: através do AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test),17 os pacientes que tiveram escores positivos (>8) foram entrevistados com o Short-Form Alcohol Dependence Data Questionnaire (SADD).16 Depois disso, os mesmos critérios foram aplicados.

Durante o período de estudo, de 21 meses, dos 336 pacientes que se apresentaram no ambulatório de gastroenterologia, 158 (47%) tiveram escores positivos na AUDIT.17

Os critérios de exclusão foram: pacientes que abusaram de outras substâncias, além de álcool, e pacientes que estavam confusos. As mulheres também foram excluídas do estudo. Como havia poucas mulheres apresentando-se em qualquer dos dois serviços, consideramos melhor excluí-las, já que gênero poderia ser um fator de confusão em subseqüentes análises.

2. Sujeitos

Foram entrevistados 151 pacientes da clínicaClínica médica, no Brasil, também conhecida como Medicina Interna e Clínica geral, é a especialidade médica que trata de pacientes adultos, atuando principalmente em ambiente hospitalar. Inclui o estudo das doenças de adultos, não cirúrgicas, não obstétricas e não ginecológicas, sendo a especialidade médica a partir da qual se diferenciaram todas as outras como Cardiologia e Pneumologia.No Brasil, o especialista em Clínica médica deve cumprir, além do curso de Medicina, dois anos de Residência médica.Em Portugal, trata-se de um termo actualmente a cair em desuso. Em sua substituição, surgiu a Especialidade de Medicina Geral e Familiar, mais abrangente e de natureza diferente.

1. Clínica
2. Angiologia
3. Cardiologia
4. Dermatologia
5. Endocrinologia
6. Gastroenterologia
7. Geriatria
8. Hematologia
9. Infectologia
10. Nefrologia
11. Neurologia
12. Pediatria
13. Pneumologia
14. Psiquiatria
15. Reumatologia

gastroenterológica e 175 da clínica especializada de tratamento de abuso/dependência de álcool, totalizando 326 sujeitos. Cinco pacientes recusaram-se a participar do estudo. As entrevistas foram conduzidas nos ambulatórios, na primeira consulta.

As características demográficas da amostra estão na Tabela 1 e seus padrões de consumo de álcool e marcadores biológicosUm composto ou atributo biológico que evidencia a presença de um transtorno específico ou uma vulnerabilidade ao mesmo. Em geral, distinguem-se dois tipos de marcadores. Um marcador de estado identifica uma anormalidade corrente que, mais comumente, assinala uma condição transitória ou reativa do indivíduo, tal como o nível de atividade de um transtorno subjacente ou o uso recente de uma droga. Um indicador de traço identifica uma característica relati­vamente estável e duradoura, que assinala uma condição contínua ou, particularmente no caso de um indicador genético, uma predisposição a um transtorno específico.A maioria dos marcadores biológicos usados para o álcool e outras drogas é constituída por indicadores de estado e muitos deles apenas refletem a história recente do seu consumo. Um alto teor alcoólico no sangue, por exemplo, pode identificar um estado de intoxicação alcoólica, mas não confirma uma dependência do álcool. Muitos (porém não todos) indicadores de estado usados para o álcool são na realidade exames de dano hepático (tais como glutamiltrans­ferase elevada no plasma). São testes diagnósticos de alterações do estado do fígado decorrentes da ingestão contínua de álcool e não indicadores válidos de dependência de álcool. Outros indicadores de estado do consumo excessivo de álcool, de natureza biológica, incluem a dessialotransferina e alguns adutores acetaldeídicos de proteína ou seus anticorpos.Veja também:teste de triagem. estão na Tabela 2.

3. Medidas

As entrevistas estruturadas foram conduzidas por três psicólogas experientes. Cartões com opções de resposta foram utilizados para facilitar as respostas dos pacientes. A entrevista consistiu do seguinte:

1) Dados demográficos: idade, gênero, raça, estado civil, escolaridade, ocupação e renda familiar.

2) A Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES), Versão 81: mede os estados de mudança em relação a Reconhecimento, Ambivalência e Ação. A versão 8 possui um sistema de numeração diferente para os itens. Por razões de clareza, utilizamos o sistema de numeração original descrito por Miller & Tonnigan2 para todos os três estudos.

3) Short-Form Alcohol Dependence Data Questionnaire (SADD): esta escala mede a gravidade de dependência de álcool (leve, moderado e grave). A versão em português foi desenvolvida por Jorge e Masur.16

4) Padrões de consumo de álcool: foram documentados utilizando a escala de entrevista desenvolvida para o WHO/ISBRA Study on State and Trait Markers in Alcoholism.18 As perguntas relacionam-se com o padrão de consumo de álcool em relação ao tipo de bebida, à quantidade e à freqüência de uso nos últimos 30 dias, bem como ao período de uso mais pesado de álcool na vida. Uma unidade de álcool foi considerada como equivalente a 10 ml de álcool puro.

5) Marcadores biológicos: aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e gama glutamiltransferase (GGT). No ambulatório de gastroenterologia, esses testes eram rotineiros, de forma que a maioria dos pacientes possui resultados; já no ambulatório especializado no abuso/dependência de álcool, um número menor de pacientes apresentou estes resultados, por não se tratar de uma rotina nesse tratamento.

Processo de tradução e adaptação cultural da SOCRATES

A escala foi traduzida por dois pesquisadores com um bom domínio de inglês, resultando em duas traduções que foram testadas, cada uma, com um grupo de dez dependentes de álcool, com o objetivo de descobrir qual a forma mais facilmente compreensível para os sujeitos. Esse processo resultou em uma segunda versão, que foi reaplicada em outro grupo de dez alcoolistas, que também foram solicitados a explicar o significado das perguntas e a respondê-las. O objetivo foi o de verificar se o paciente e o entrevistador concordavam sobre o que as questões realmente significavam. Para cada item, os entrevistados utilizaram uma escala Likert com 5 pontos - variando de 1 (discorda totalmente) a 5 (concorda completamente).

Questões mais complexas tiveram que ser simplificadas, pois os pacientes tendiam a responder somente parte da questão, sem referir-se à outra metade. Por exemplo, a questão 20: "Eu tenho feito algumas mudanças no meu consumo de álcool e quero alguma ajuda para não voltar a beberIngestão de bebida; especificamente, neste contexto, uso de bebida alcoólica. como antes". Os pacientes tenderam a responder a esta questão concordando ou discordando que tinham feito mudanças na sua forma de beber ou que tinham desejado ajuda para impedi-los de voltar a beber como antes. Para complicar mais esse problema, se os pacientes não tivessem realizado nenhuma mudança em sua forma de beber, então, por definição, eles não poderiam responder à pergunta. Nossa solução a esse problema foi dividir a pergunta em seus componentes cronológicos e seqüenciais, primeiro: "Você fez mudanças no seu hábito de beber?". Se os pacientes respondessem negativamente, seriam automaticamente atribuídos à categoria discordo muito. Se respondessem afirmativamente, o segundo componente da pergunta seria colocado para eles: "Eu quero alguma ajuda para não voltar a beber como antes", para o qual eles poderiam escolher entre discordo muito a concordo muito. Pode-se argumentar que isso não é uma solução satisfatória, já que os pacientes podem ainda querer parar de beber, mesmo que não desejem o tipo de ajuda declarado na pergunta. Em vez de excluir totalmente essas três perguntas, sentimos que seria melhor o meio termo. O mesmo procedimento foi seguido para as perguntas 14 e 15. Por outro lado, é importante notar que esse processo pode prejudicar a comparação entre os resultados obtidos pela versão original e a versão em português.

A terceira versão do questionário foi, então, submetida a um comitê ad hoc, composto por um psicólogo brasileiro - que trabalhava na área de dependência de drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. e que tinha um bom entendimento de inglês -, um profissional brasileiro que trabalhava com dependência de drogasDrogas e não falava inglês, um psiquiatra britânico que trabalhava com dependência de drogas e era fluente em português e um psicólogo britânico que trabalhava com dependência de drogas e tinha algum conhecimento de português. O comitê estudou cada pergunta, verificando o original em inglês e suas várias traduções em português. Ao final, um consenso foi alcançado em relação a qual versão era mais facilmente compreensível pelo paciente brasileiro médio, ao mesmo tempo em que mantinha o conceito original da pergunta.

A versão do questionário feita pelo comitê ad hoc foi aplicada a outro grupo de pacientes com dependência de álcool, de forma que cada pergunta fosse feita a cinco sujeitos diferentes. Para os pacientes, o objetivo era de que eles dessem seu entendimento sobre o que as perguntas significavam e as respondessem. Essas entrevistas foram gravadas. Pequenas modificações foram feitas após cada entrevista antes da versão final.19 A versão em português da forma final está no Anexo 1. A tradução reversa foi feita por um professor de inglês americano, sem referenciar-se na versão original do questionário.

4. Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisas Médicas da Universidade Federal de São Paulo, Brasil. Todos os sujeitos receberam informações sobre a pesquisa, tendo assinado o formulário do consentimento informado antes de participar e assegurados o anonimato e a confidencialidade.

5. Análise estatística

O primeiro passo foi investigar a estrutura fatorial e a validade de construto do questionário de 19 itens da SOCRATES. Isso foi feito utilizando duas análises fatoriais de confirmação de primeira ordem, a primeira modelada sobre as três estruturas fatoriais descritas por Miller & Tonigan2 e a segunda sobre os dois fatores independentes, descrita por Maisto et al.3 A confiabilidade dos fatores foi medida pelo exame de sua consistência interna - usando o alfa de Cronbach - e a análise de itens foi baseada na correlação entre os itens e o escore total. A correlação entre os fatores e os resultados das análises de itens sugere a existência de uma estrutura fatorial baseada em dois fatores não-independentes.

Utilizando o pacote estatístico SAS, a covariância gerada pela CALIS (Covariance Analysis of Linear Structural Equations) foi utilizada para testar os modelos de análise fatorial confirmatória, estimar os parâmetros e testar a adequação dos modelos de equações estruturais utilizando análise estrutural de covariância e estimativa de probabilidade máxima. O ajustamento dos diferentes modelos foi avaliado por meio de quatro índices: 1) o Goodness Fit Index (GFI), com variação de 0 a 1, sendo 0,90 a maior evidência de um modelo com bom ajustamento;20 2) o Adjusted Goodness-of-Fit Indices (AGFI), que se refere a um GFI ajustado para graus de liberdade no modelo, também variando entre 0 e 1;21 3) uma razão entre o qui-quadrado e os graus de liberdade (X2/df) menor que 2;22 4) raiz quadrada do erro quadrático médio (RMSR) menor que 0,05;22 e 5) um erro de aproximação da raiz quadrática média (RMSEA) de menos de 0,08.23

Resultados

Análise fatorial confirmatória: modelos de dois e três fatores

Para avaliar a estrutura de três fatores, proposta por Miller & Tonigan,2 e a de dois fatores, proposta por Maisto et al.,3 utilizamos a análise fatorial confirmatória (AFC) baseada nesses modelos, com erros e fatores independentes.

Para o modelo de três fatores, todos os itens têm peso significativo nas dimensões correspondentes - como se pode ver na Tabela 3. O qui-quadrado desse modelo foi de 850,25, g.l.=152, p<0,0001. Os índices de ajustamento foram: GFI=0,793, AGFI=0,7417, RMSR=0,203 e RMSEA=0,1187, o que mostra um ajustamento menor que o ideal entre o modelo de três fatores proposto e os dados atuais.

Para o modelo de dois fatores (AMREC: Ambivalência- Reconhecimento e Ação), todos os itens tinham peso significativo nas dimensões correspondentes (Tabela 3). O qui-quadrado desse modelo foi de 335,72, g.l.=90, p<0,0001. Os índices de ajustamento foram: GFI=0,8866, AGFI=0,8488, RMSR= 0,1351 e RMSEA=0,0915. Todos esses índices sugerem um melhor ajustamento para o modelo de dois fatores, como foi proposto por Maisto et al.3

Confiabilidade e análise de itens dos modelos de dois e três fatores

Para o modelo de três fatores, de Miller & Tonigan,2 os itens que compõem o fator 1 (Reconhecimento) possuem uma boa confiabilidade, com correlações item-total acima de 0,51 - exceto o item 1. Para o fator 2 (Ambivalência), as correlações são maiores que 0,50 - exceto o item 12. Para o fator 3 (Ação), as correlações são ainda menores, mas acima de 0,3 - exceto o item 15. Para o modelo de dois fatores, de Maisto,3 o fator 1 (AMREC) possui boa confiabilidade com o item para correlações acima de 0,54 - exceto o item 12. Os itens no fator 2 (Ação) possuem correlações maiores que 0,41 - exceto o item 14. Esses resultados sugerem que os itens com baixas correlações devem ser excluídos da análise (Tabela 3).

Correlação dos fatores

Para explorar a relação entre os fatores baseando-se nos dois modelos, estudamos as correlações intra e interfatores. As correlações intrafatores mostram se os fatores dentro de cada modelo são independentes um do outro. As correlações interfatores mostram a relação entre os dois modelos. Para o modelo de três fatores, há uma forte correlação entre Reconhecimento e Ambivalência. Para o modelo de dois fatores, as correlações são muito menores (Tabela 4).

As correlações interfatores entre os dois modelos mostram que Reconhecimento e Ambivalência estão estreitamente correlacionados com o AMREC, como o estão os fatores Ação de cada modelo.

Esses resultados sugerem que os três fatores descritos por Miller & Tonigan2 e os dois fatores (AMREC e Ação) propostos por Maisto et al.3 não são independentes, indicando que uma nova estrutura fatorial deve ser investigada.

Análise de itens, confiabilidade e AFC para um modelo de dois fatores correlacionados

Uma análise de itens e o alfa de Cronbach foram utilizados com os dados modelados nos primeiros e segundos fatores combinados, conforme descrição de Maisto et al.3 O alfa de Cronbach foi de 0,846 e houve baixas correlações para os itens 1 (0,259) e 12 (0,2274), mostrando que esses itens não são parte do fator. Esses itens foram excluídos e os dados foram reanalisados. O fator 1, corrigido, tem 9 itens e é muito similar ao fator AMREC de Maisto et al.,3 exceto pelo fato de que incorporou o item 17 e excluiu o item 12. Sua correlação item-total foi maior que 0,55 e seu alfa foi de 0,89. O item 15 foi então excluído do fator 2. O fator 2, corrigido, tem 7 itens e é similar ao segundo fator de Maisto et al.,3 exceto pelo fato de que incorpora o item 20. Nós denominamos nosso primeiro fator como AmRec e o segundo, como Ação.

Para avaliar a estrutura desses dois fatores não-independentes, foi realizado outra AFC. A hipótese da existência dessa nova estrutura fatorial de dois fatores é parcialmente confirmada pelos resultados da análise. Todos os itens possuem peso significativo (p<0,001) nas dimensões correspondentes (como se pode visualizar na Tabela 6). O qui-quadrado desse modelo foi de 407,22 (g.l.=103, p<0,0001) - razão entre X2 e g.l = 407,22/103 > 2 -, que mostra que existem diferenças entre o modelo proposto e os dados. Os índices de ajustamento foram: GFI = 0,869, AGFI = 0,827, RMSR = 0,091 e RMSEA = 0,0856. Esses resultados mostram que o modelo demonstra um ajustamento bom, porém imperfeito. A correlação entre os fatores foi de 0,364 (p<0,01), o que é estatisticamente significativo.

Correlação com o consumo total de álcool nos últimos 30 dias

Para examinar a validade dos diferentes modelos, calculamos a correlação entre os escores obtidos em cada fator com o consumo total de álcool nos 30 dias anteriores à pesquisa. Como essa medida teve uma distribuição assimétrica, foi feita uma transformação logarítmica. Tendo sido nossos dados modelados pela estrutura de três fatores, de Miller & Tonigan,2 as correlações de Pearson foram as seguintes: Ambivalência (r=0,240, p<0,001), Reconhecimento (r=0,211, p<0,001) e Ação (r=-0,178, p<0,001). Para o modelo baseadoUm termo genérico usado para denotar os vários preparados da planta de maconha (cânhamo), Cannabis sativa. Isso inclui a folha de maconha ou diamba (com variada sinonímia de gíria), o cânhamo-da-índia ou haxixe (derivado da resina dos extremos floridos da planta) e o óleo de haxixe.Na Convenção Única de Narcóticos e Drogas de 1961, a maconha foi definida como “as extremidades floridas ou frutificadas da planta de cannabis (excluindo as sementes e as folhas sem aquelas extremidades) das quais a resina não foi extraída”, enquanto que a resina da cânabis é “a resina bruta ou purificada, extraída da planta da cannabis”. As definições são baseadas na terminologia tradicional indiana como ganja (= cânabis) e charas (= resina). Um terceiro termo indiano, o bhang se refere às folhas. O óleo de cânabis (óleo de haxixe, cânabis líquida ou haxixe líquido) é um concentrado de cânabis obtido pela extração geralmente através de um óleo vegetal.O termo marijuana é de origem mexicana. Originalmente um termo usado para o tabaco barato (ocasionalmente misturado com cânabis), tornou-se um termo genérico para as folhas de cânabis ou a cânabis em geral, em muitos países. O haxixe, inicialmente um termo utilizado para a cânabis nas áreas do Mediterrâneo oriental, é hoje utilizada para a resina da cânabis.A cânabis contém pelo menos 60 canabinóides, muitos dos quais biologicamente ativos. O componente mais ativo é o delta 9-tetrahidro­canabinol (THC), o qual pode ser detectado na urina várias semanas após seu uso (geralmente após ter sido fumado), bem como seus metabólitos.A intoxicação pela cânabis produz sensação de euforia, leveza dos membros e geralmente retração social. Prejudica a capacidade para dirigir veículos bem como para executar outras atividades complexas que requerem habilidade; prejudica a memória imediata, o nível de atenção, o tempo de reação, a capacidade de aprendizado, a coordenação motora, a percepção de profundidade, a visão peri­férica, a percepção do tempo (a pessoa geralmente tem a sensação de passagem mais lenta do tempo) e a detecção de sinais. Outros sinais de intoxicação podem incluir ansiedade excessiva, desconfiança ou idéias paranóides em alguns e euforia ou apatia em outros, juízo crítico prejudicado, irritação conjuntival, aumento de apetite, boca seca e taquicardia. A cânabis às vezes é consumida com álcool, o que aumenta os efeitos psicomotores.Há registros de que, em casos de esquizofrenia, o uso da cânabis pode precipitar recaídas. Estados de ansiedade e de pânico agudos, e estados delirantes foram também relatados na intoxicação por cânabis; estes geralmente regridem em alguns dias. Os canabinóides são às vezes usados terapeuticamente para glaucoma e para as náuseas em tratamentos quimioterápicos do câncer.Os transtornos por uso de canabinóides estão incluídos nos transtornos por uso de substância psicoativa na CID-10 (classifi­cados em F12)Sinonímia: ceruma; diamba; erva; fumo; liamba; maconha; suruma; marihuana; marijuana.Veja também:síndrome nolitiva. no modelo de dois fatores, de Maisto et al.,3 as correlações foram: AMREC (r=0,219, p<0,001) e Ação (r=-0,142, p<0,01).

Discussão

O Modelo Trans-Teórico de Estágios de Mudança foi questionado e as tentativas de medir os cinco estágios como entidades distintas tiveram êxito limitado.24,25,26,27 O objetivo deste artigo foi o de investigar a estrutura fatorial da versão em português da escala SOCRATES. Miller & Tonigan2 afirmam que a escala SOCRATES possui uma estrutura de três fatores, que consiste de Ambivalência, Reconhecimento e Ação. Encontramos que uma estrutura de dois fatores não-independentes ajusta-se melhor aos dados do que uma de três fatores. Os dois fatores estavam compostos de itens agrupados ao redor de dois diferentes conceitos, denominados de AmRec (uma combinação de Ambivalência e Reconhecimento) e Ação, similares aos resultados obtidos por Maisto et al.3

Um estudo com estudantes universitários28 deu um modesto apoio para que a escala SOCRATES tivesse uma estrutura de três fatores. Nesse estudo, os autores utilizaram uma análise fatorial confirmatória com um questionário SOCRATES com 19 itens e encontraram que o modelo de três fatores ajusta-se aos dados de forma moderadamente boa. A seguir, eles removeram os três itens com as cargas fatoriais cruzadas (cross loadings) mais fracas e repetiram a análise. A versão com 16 itens teve melhor desempenho que a versão completa.

Maisto et al.3,15 encontraram dois fatores que eram quase iguais aos nossos. Esses autores citam trabalho não-publicado que sugere que o fator Ambivalência, encontrado por Miller & Tonigan (1996), pode ser instável. Eles citam que Dermen et al.29 não encontraram cargas fatoriais cruzadas significativas para os itens de Ambivalência na escala SOCRATES em uma amostra de pacientes de um centro de internação para tratamento de abuso de substâncias e que Busby & Parker30 encontraram que a escala de Ambivalência tinha consistência interna pobre.

Há variadas razões para a discrepância entre a estrutura fatorial relatada por Miller & Tonigan2 e a encontrada nos estudos subseqüentes. Primeiro, o instrumento, no seu formato atual, pode não ser capaz de distinguir entre Ambivalência e Reconhecimento, porque o conteúdo dos itens do questionário é inadequado para realizar tal distinção. Nosso processo de tradução identificou ambigüidade em vários itens e os sujeitos relataram que alguns itens foram difíceis de serem respondidos. Com perguntas melhores e mais precisas para caracterizar Ambivalência, poderia ser possível refinar e modificar o instrumento para fazer uma distinção mais clara entre esse fator e o Reconhecimento.

Uma segunda explicação é que a Ambivalência e o Reconhecimento são, de fato, parte do mesmo fenômeno. A partir da experiência clínica cotidiana, podem-se imaginar pacientes que reconheçam terem problemas com álcool, mas que sejam ambivalentes quanto à necessidade de pararem de beber para modificarem seus estilos de vida ou para seguir um programa de tratamento prescrito. Em estágios precoces do tratamento, a Ambivalência e o Reconhecimento são, em geral, observadas conjuntamente. Nossa análise fatorial sugere que há substancialmente mais semelhança entre esses conceitos do que um caráter único, já que o conjunto de perguntas desenhadas para medi-los não varia independentemente, mas, de fato, está altamente correlacionado a um único fator.

Maisto et al.3 propuseram uma explicação alternativa para seu insucesso em reproduzir a solução de três fatores de Miller & Tonigan,2 em particular por não terem encontrado um fator de Ambivalência. No estudo de Miller & Tonigan,2 os pacientes provinham de serviços de atenção secundária e tinham níveis consideravelmente mais altos de consumo de álcool e uma gravidade do problema de uma natureza e grau que seria facilmente reconhecível pela maioria dos observadores. Eles sugerem que, se os indivíduos ainda estão incertos quanto a terem problemas com a bebida (dependência de álcool e complicações secundárias), então outros fatores podem estar em jogo (tais como a negação patológica ou o déficit cognitivo), o que poderia refletir-se em um fator de ambivalência. No entanto, nossa amostra também deriva de serviços de tratamento secundário - a maioria dos pacientes era moderada ou gravemente dependente e aqueles provindos do ambulatório de gastroenterologia já tinham desenvolvido complicações físicas do consumo de álcool -, mas, mesmo assim, fomos incapazes de encontrar evidências convincentes de um fator de ambivalência separado.

É possível que esses diferentes achados devam-se, em parte, aos diferentes procedimentos de análise fatorial. O estudo de Miller & Tonigan2 utilizou uma análise fatorial com análise de componentes principais com rotações ortogonais e não-ortogonais e um critério de eingenvalues >1,0. Maisto et al.3 utilizaram uma análise de componentes principais com rotação ortogonal para extrair fatores com eigenvalues >1,0, seguida por uma análise fatorial confirmatória com rotação ortogonal. Também utilizaram uma análise da excelência de ajustamento para comparar seu modelo de dois fatores com a solução de três fatores de Miller & Tonigan2 e encontraram que a solução de dois fatores ajustava-se melhor aos dados.

A remoção dos três itens de baixa confiabilidade (perguntas 1, 12 e 15) pode ter tido algum efeito em nossa análise fatorial. Miller & Tonigan2 utilizaram a escala SOCRATES de 20 itens, mas eliminaram um deles (pergunta 6) devido à sua baixa carga fatorial e à dificuldade de fazer a pergunta em uma instituição de acompanhamento clínico. Maisto3 excluiu o item 17 devido a um erro de cálculo. Eles então excluíram os itens 1, 15 e 20. Os três itens que nós removemos foram os das seções Ação e Reconhecimento do questionário.

Nosso estudo utilizou uma versão em português da escala SOCRATES, portanto, o processo de tradução deve ser examinado, pois pode ter afetado também o desempenho do instrumento. Uma má tradução pode afetar a consistência interna, a confiabilidade e a validade de um instrumento desenvolvido em outro idioma e outra cultura.31,32 Seguimos um meticuloso processo para assegurar que uma versão semanticamente equivalente, confiável e válida fosse produzida. Isso envolveu traduções alternativas do questionário produzido e um comitê bilíngüe multiprofissional, que examinou cada pergunta, gravou as entrevistas com os pacientes e realizou um extenso teste-piloto. Os pacientes, por sua vez, não somente eram solicitados a responder às perguntas, mas também a dizerem o que elas significavam. A análise psicométrica demonstrou que nossa versão possuía boa consistência interna e confiabilidade. Nosso modelo de dois fatores é consistente com os achados de outros estudos, ainda que, dos três itens excluídos devido às suas baixas correlações inter-itens, somente um tenha sido excluído por Maisto et al.3 (item 1). Recorremos à alteração da estrutura de três perguntas, o que poderia ter mudado o desempenho do questionário. Percebemos que essas modificações eram necessárias para possibilitar que todos os pacientes respondessem a todas as perguntas, mas nossa solução não foi inteiramente satisfatória.

Sutton26 questionou os achados de Miller & Tonigan2 e os criticou por não relatarem a matriz de correlação completa. Notou que as sub-escalas de pré-contemplação e determinação estiveram negativamente correlacionadas (-0,70 na amostra de pacientes hospitalizados e -0,62 na amostra de pós-tratamento), que as sub-escalas Ação e Manutenção estavam positivamente correlacionadas (0,69 e 0,56), e que outras correlações foram modestas. Ele interpretou esses resultados como uma sugestão de falta de distinção entre pré-contemplação e determinação e entre ação e manutenção.

Conclusão

São necessários mais estudos para investigar a estrutura fatorial da escala SOCRATES em diferentes populações clínicas e culturais, em especial fora dos países anglo-saxões. Mais estudos são necessários para entender os aspectos que a escala SOCRATES não mede e isso demonstra que essa escala possa ser melhorada.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer à Janaina Turisco e Roberta Paya por sua ajuda com a coleta de dados e às equipes dos ambulatórios que tornaram este estudo possível.

Autor

Neliana Buzi Figlie I;
John Dunn II;
Ronaldo Laranjeira I

I-Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD), Departamento de PsiquiatriaPsiquiatria é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais em humanos, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade.A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins.Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia.A avaliação psiquiátrica envolve o exame do estado mental e a história clínica. Testes psicológicos, neurológicos e exames de imagem podem ser utilizados na avaliação, assim como exames físicos. Os procedimentos diagnósticos variam mas os critérios oficiais estão descritos em manuais como a CID-10 da Organização Mundial de Saúde e o DSM-IV da American Psychiatric Association., Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil
II-Royal Free & University College Medical School, London

Endereço para correspondência
Neliana Buzi Figlie
Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD), UNIFESP/EPM, Departamento de Psiquiatria
R Borges Lagoa, 564 - cj. 44 - 04038-000 São Paulo, SPTel./Fax: (55 11) 5579-0640, Cel.: (55 11) 9659-3327
E-mail: nelianafiglie@uol.com.br e neliana@psiquiatria.epm.br

Financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP.
Recebido em 21.10.2003
Aceito em 04.07.2003

Artigo publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria volume 26 número 2 São Paulo junho de 2004 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151644462004000200005&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

 

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