RESUMO: Apresentamos, neste artigo, a conhecida triangulação drogaUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos.-indivíduo-meio, que, na verdade, é uma maneira genérica de assinalar que a ação psicofarmacológica da substânciaVeja droga psicoativa., aspectos da personalidade do usuário e do ambiente devem ser objeto de análise no fenômeno do consumo de produtos psicotrópicos. Citamos, também, algumas pesquisas que focalizam a presença de fatores de risco para o uso de drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. no meio familiar e social. Abordamos, ao final, alguns aspectos dos modelos de intervenção terapêutica mais difundidos.

PALAVRAS-CHAVE: drogasDrogas, meio social e familiar, modelos, intervenção.

INTRODUÇÃO

O presente artigo tem por finalidade apresentar uma breve exposição dos modelos de análise do uso de substâncias psicoativas e de intervenções terapêuticas propostas, nasVeja teor alcoólico no sangue. últimas décadas, para os consumidores desses produtos. A apresentação desta temática está fundamentada em uma revisão, atualizada, da literatura científica da área. Vamos considerar, em nossa análise, a participação das três dimensões que envolvem o complexo fenômeno do uso, abusoabuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas)Um grupo de termos muito utilizado embora com significados variáveis. Na 3a. edição revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM-III-R), “abuso de subs­tância psicoativa” é definido como “padrão desajustado de uso indicado pela continuação desse uso apesar do reconhecimento da existência de um problema social, ocupacional, psicológico ou físico, persistente ou recorrente, que é causado ou exacerbado pelo uso recorrente em situações nas quais ele é fisicamente arriscado”. Trata-se de uma categoria residual, ao qual é preferível o diagnóstico de dependência, quando for o caso. O termo “abuso” é algumas vezes utilizado de forma desaprovativa para designar qualquer tipo de uso, particularmente o de drogas ilícitas. Devido à sua ambigüidade, o termo não é usado na 10a. revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (exceto no caso de substâncias que não produzem dependência; veja mais adiante); uso nocivo e uso arriscado são os termos equivalentes na terminologia da OMS, embora eles geralmente digam respeito apenas aos efeitos físicos e não às conseqüências sociais. O emprego de “abuso” também é desestimulado pelo Escritório de Prevenção do Abuso de Substâncias dos EUA, embora expressões como “abuso de substâncias” sigam sendo amplamente utilizadas na América do Norte, para se referir, de modo geral, aos problemas do uso de substâncias psicoativas.Em outros contextos, o abuso já indicou padrões de uso não-médico ou não aprovado, independentemente das conseqüências. Assim, a definição publicada em l969 pela Comissão de Peritos da OMS em Dependência de Drogas foi “uso excessivo de droga, persis­tente ou esporádico, inconsistente ou sem relação com a prática médica aceitável” (veja uso indevido de álcool ou droga). e dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação). de drogas psicoativas, ou seja, a triangulação “Droga-Indivíduo-Meio”.

A partir do estudo solicitado pela Unesco, com finalidade de promover uma visão científica e crítica a respeito da Farmacodependência, Nowlis (1979) formulou um esquema que discute o consumo de drogas e a interação de seus elementos: a substância, o utilizador e o contexto. Paixão (1995) apresentou quatro modelos fundamentados no autor supracitado: o modelo jurídico-moral, o modelo médico, o modelo psicossocial e o modelo sociocultural.

O modelo jurídico-moral assenta-se numa visão dualista da realidade. A coexistência de posições opostas e irredutíveis (indivíduo-droga, legalidade-ilegalidade e finalidade médica e não médica) definem esta concepção. Este ponto de vista está relacionado com medidas ‘educativas’ e preventivas, articuladas a princípios repressivos.

O modelo médico ou de saúde pública, no qual, à semelhança das doenças Doença (do latim dolentia, padecimento) é uma condição anormal de um organismo que interfere nas funções corporais e está associada a sintomas específicos. Pode ser causada por fatores externos, como outros organismos (infecção), ou por desfunções ou malfunções internas, como as doenças autoimunes. A patologia é a ciência que estuda as doenças e procura entendê-las.Resulta da consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecção, inflamação, isquémias, modificações genéticas, sequelas de trauma, hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas. Distingue-se da enfermidade, que é a alteração danosa do organismo.O dano patológico pode ser estrutural ou funcional. O médico faz a História clínica e examina o paciente a procura de sinal (médico) e sintomas que definem a síndrome da doença, solicita os exame complementar conforme suas hipótese diagnóstica, visando chegar a um diagnóstico.O passo seguinte é indicar um tratamento. infecciosas, a droga, o indivíduo e o contexto são considerados, respectivamente, o agente, o hospedeiro e o meio-ambiente. O agente é

1. 1. o elemento ativo, definido como o gerador de dependência, e o hospedeiro é a ‘vítima’, o doente a ser tratado ou
   2. curado. No modelo psicossocial, o indivíduo desempenha o papel de agente ativo, e a interação droga-usuário é

1. o alvo da observação. Admite-se, deste ponto de vista, que o uso da droga é um comportamento que persiste enquanto desempenhar uma função para o indivíduo. O contexto é concebido em termos da influência, sobre o usuário, das atitudes e condutas de familiares, amigos, grupos de pares ou da sociedade.

No modelo sociocultural a ênfase é atribuída ao contexto. A droga adquire significado e importância não tanto pelas suas propriedades, mas pela maneira como cada sociedade define sua utilização. O uso de drogas ilícitas é visto como um desvio do comportamento normal, e as condições socioeconômicas e o ambiente em que vive o indivíduo são tidas como razões desse desvio.

REVISÃO DA LITERATURA

Ambiente Familiar, Social e Estágios do Uso de Drogas

Consideramos que é necessário discutir com rigor metodológico tanto a contribuição de fatores sociais e familiares para a utilização de substâncias psicoativos, quanto a influência dos mesmos para a determinação da modalidade de relação que será estabelecida com a droga. Dessa maneira, poderemos contribuir para amenizar o conturbado quadro de preconceitos, estigmas e acusações que envolvem aspectos familiares e sociais relacionados ao uso de drogas (Rezende 1999).

Há estudos longitudinais que analisam a participação de fatores de risco ambientais relacionados com padrões de utilização de drogas. (Chilcoat e Anthony,1996; Kandel e Davies, 1996). Carvalho et al. (1995) salientam que vários estudos sugerem que certas características familiares podem estar associadas ao consumo de drogas por adolescentes. As pesquisas têm focalizado principalmente quatro aspectos: consumo de drogas pelos pais; qualidade da relação pais e filhos; personalidade e atitudes dos pais e a presença de problemas de relacionamento entre os pais.

O estudo de Chilcoat e Anthony (1996) corrobora uma série de inferências quanto ao fato de que a efetiva supervisão e monitoramento, na meia infância, por pais ou responsáveis, podem provocar o retardamento ou mesmo prevenir o início do uso de drogas. Uma população formada por 926 sujeitos de 8, 9 e 10 anos, moradores de áreas urbanas, foi acompanhada, de 1989 até 1992, por meio de entrevista anual. As conclusões do estudo evidenciaram que crianças nos mais baixos quartis de monitoramento parental começam a usar drogas mais cedo. A comparação dos graus de risco para iniciação do uso de maconha, cocaínaUm alcalóide obtido das folhas de coca (Erythroxylon coca) ou sintetizado a partir da ecgonina ou de seus derivados. O hidrocloreto de cocaína era comumente usado como anestésico local em odonto­logia, oftalmologia e cirurgias de ouvido, nariz e garganta, dada a sua forte ação vasoconstritora que ajuda a reduzir as hemorragias locais.A cocaína é um poderoso estimulante do sistema nervoso central, usado sem indicação terapêutica para produzir euforia ou “ligação”; o uso repetido produz dependência. A cocaína ou “coca” é geralmente vendida como cristais brancos e translúcidos, ou em pó (“farinha” ou “pó”), freqüentemente adulterada com açúcares ou anestésicos locais. O pó é aspirado (“cheirado” ou “cafungado”) e produz efeitos imediatos (entre 1 a 3 minutos de latência) que duram em torno de 30 minutos.A cocaína pode ser ingerida oralmente, geralmente com álcool; os usuários de opióides e cocaína combinados geralmente os injetam por via intravenosa. Alguns elementos alcalinos (freebase) são utilizados para aumentar a potência da cocaína pela extração do alcalóide puro através da inalação dos vapores em cigarros ou narguilé (cachimbo de água). Uma solução aquosa de sal de cocaína é misturada com um álcali (como bicarbonato de sódio) e o extrato é obtido através de um solvente orgânico como o éter ou o hexano. O procedimento é peri­goso uma vez que a mistura é explosiva e altamente inflamável. Um procedimento mais simplificado que evita o uso de solventes orgânicos consiste em aquecer o sal de cocaína com bicarbonato de sódio; isto produz o crack.O crack ou “pedra” é uma cocaína alcaloidal (básica), um composto amorfo que pode conter cristais de cloreto de sódio. É um composto de coloração bege. Crack refere-se ao som de estalido provo­cado quando o composto é aquecido. Um efeito intenso ocorre de 4 a 6 segundos após a inalação do crack. Um sentimento de exaltação e de desaparecimento de ansiedade é vivenciado, junto com um exagerado sentimento de confiança e auto-estima. Há também uma perturbação do juízo crítico e o usuário tende a cometer atos irresponsáveis, ilegais ou perigosos, sem se preocupar com as conseqüências.A fala fica acelerada e pode se tornar desconexa e incoerente. Os efeitos agradáveis terminam em torno de 5 a 7 minutos, depois do que o humor rapidamente muda para depressão e o consumidor é compelido a repetir o processo de forma a recuperar a euforia do ápice. A superdose parece ser mais freqüente com o crack que com outras formas de cocaína.A interrupção do uso contínuo de cocaína é geralmente seguida por uma crise que pode ser vista como uma síndrome de abstinência, na qual a exaltação dá lugar à apreensão, depressão profunda, sono­lência e inércia.Podem ocorrer reações tóxicas agudas tanto no consumidor de cocaína principiante quanto no inveterado. Essas reações incluem delirium semelhante ao pânico, hiperpirexia, hipertensão (algumas vezes com hemorragia subdural ou subaracnóide), arritmias cardí­acas, infarto do miocárdio, colapso cardiovascular, convulsões, estado de mal epiléptico e morte. Outras seqüelas neuropsiquiátricas incluem uma síndrome psicótica com delírios paranóides, alucinações visuais e auditivas e idéias de auto-referência. “Luzes na neve” (snow lights) é o termo usado para descrever alucinações ou ilusões que lembram o brilho do sol nos cristais de neve. Foram descritos efeitos terato­gênicos, incluindo anormalidades do trato urinário e deformidade dos membros. Os transtornos por uso de cocaína estão entre os trans­tornos por uso de substâncias psicoativas incluídas na CID-10 (classificadas em F14). e inalantesVeja substâncias voláteis. (ou outras drogas) cruzada com o nível de monitoramento foi mais significativa em crianças abaixo de 11 anos; em idades acima dessa faixa etária não houve diferenças. O risco mais alto foi observado entre jovens que tiveram os mais baixos índices de monitoramento na meia infância.

Quando iniciaram a pesquisa, os autores já haviam observado, no transcorrer de um ano de acompanhamento, que os níveis mais elevados de supervisão e monitoramento parental na meia infância (8 a 10 anos) apresentavam o menor risco para iniciação precoce. Poderiam ser evitados 20% de uso de maconha, inalantes e cocaína, aumentando-se o nível de monitoramento do quartil mais baixo para o segundo. Este índice subiria para 56%, se a supervisão parental passasse para o quartil mais alto.

Os autores da pesquisa fazem duas indagações:

• Retardar a iniciação do uso de drogas pode reduzir os riscos posteriores de se desenvolver problemas sérios com drogas?
• O cuidado parental precoce pode ter a função de redução riscos? Chilcoat e Anthony (1996) consideram que é necessário acompanhar os jovens além do período de risco para iniciação, o que significa cobrir toda a fase de risco para o desenvolvimento de problemas com drogas.

Kandel e Davies (1996) investigaram as características distintivas dos adolescentes que atingiram diferentes estágios de uso de drogas, em particular, o grau mais alto, representado pelo “crack”. Foi utilizada uma população de 7611 estudantes, de 53 escolas do Estado de Nova York, do 7º ao 12º grau escolar. Os resultados da pesquisa mostram que os estudantes usuários de drogas ilícitas têm prejuízos no rendimento escolar, na qualidade da relação familiar, na saúde e revelam aumento de sintomas

• Circulatório e respiratório
• Cognição e comportamento
• Digestivo e abdômen
• Fala e voz
• Nervoso e musculoesquelético
• Pele
• Sinais gerais
• Urinário

psicológicos. Comparados a não-usuários, são mais propensos a práticas transgressoras e mais ativamente envolvidos com seus pares. Vivem em ambientes sociais nos quais outros jovens e mesmo parentes têm maior tolerânciaUma diminuição de resposta a uma dose de determinada subs­tância que ocorre com o uso continuado da mesma. No consumidor freqüente ou de grandes quantidades de bebidas alcoólicas (ou de outras drogas), por exemplo, são necessárias doses mais elevadas de álcool para alcançar os efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas. Tanto fatores psicológicos como psicossociais podem contribuir para o desenvolvimento da tolerância, que pode ser física, comportamental ou psicológica. Com respeito aos fatores fisiológicos, pode desenvolver-se tanto a tolerância metabólica como a funcional, isoladas ou conjuntamente. Aumentando-se a taxa de metabolismo da substância, o organismo pode ser capaz de eliminar a substância mais rapidamente. A tolerância funcional é definida pela diminuição da sensibilidade do sistema nervoso central à substância. A tolerância comportamental é uma mudança no efeito da droga como resultado de aprendizado ou de alterações ambientais. A tolerância aguda é uma acomodação rápida, temporária, ao efeito de uma substância após uma única dose. A tolerância reversa, também conhecida como sensibilização, refere-se a uma condição na qual a resposta a uma substância aumenta com o uso repetido.A tolerância é um dos critérios para a síndrome de depen­dência. ao uso de drogas. A delinqüência e a extensão do uso dessas substâncias aumentam, com a elevação do estágio de utilização. O uso de “crack” provoca o mais baixo nível de funcionamento psicossocial, quando comparado a qualquer outro grupo de drogas do referido estudo.

Entre os amigos dos usuários de drogas, 66% usam maconha e 38%, cocaína ou “crack”. Entre os pais dos usuários de drogas é duas vezes maior o uso abusivo de álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica. e cigarros do que entre os pais de não-usuários.

A análise das diversas drogas e das idades de início de uso das mesmas foi feita entre os estudantes de 11º e 12º grau escolar. Jovens que faziam o uso de drogas ilícitas, outras que não maconha, iniciaram o uso de cigarro ou bebidas um ano mais cedo, em média, e começaram a utilizar maconha sete meses antes daqueles que só usavam maconha.

As conclusões do estudo de Kandel e Davies (1996) são:

• Drogas utilizadas com os pares (maior envolvimento com drogas, maior ligação grupal) e participação em delinqüências são as maiores diferenças entre usuários e não- usuários.
• Existe maior alienação da família e da escola no caso dos usuários.
• O uso de álcool e de cigarros pelos pais está mais relacionado com a utilização, pelos filhos, de drogas legalizadas. Já o uso, pelos pais, de medicamentos prescritos está mais relacionado à experimentação, pelos filhos, de drogas ilícitas. Sugere-se que a sua utilização pode representar uma forma de automedicação.
• Não é possível determinar se o declínio de nível de adaptação social observado entre esses jovens é causa ou conseqüência do uso de drogas. Provavelmente, ambos os processos estão envolvidos.
• Maior dificuldade de adaptação social indica maior possibilidade de iniciação no uso de drogas, o que, por sua vez, incrementa o desajustamento.
• A aceitação do uso de drogas pelo grupo de iguais é o maior fator de motivação (relatado pelos sujeitos) na evolução de estágios de uso. Falta de intimidade (proximidade) com os pais e problemas psicológicos, refletidos em sintomas depressivos, predizem a progressão do uso de maconha para o de outras drogas ilícitas.

Psicopatologia dos Pais e Transtornos dos Filhos

No estudo de Luthar, Merikangas, Rounsaville (1993) é feita a análise da associação entre a psicopatologia dos pais e a dos filhos abusadores de drogas. São considerados o sexo dos pais e o tipo de droga de abuso (cocaína e opiáceos) do parente focalizado.

Os autores partem de relatos da literatura que afirmam que os dependentes e seus familiares mostram aumento de transtornos mentais, tais como depressão, alcoolismo e personalidade anti-social. Estudos têm mostrado uma unanimidade quanto à presença de fatores de risco nessas famílias. Com relação ao aspecto da organização familiar, nenhuma estrutura específica foi identificada. Os pesquisadores de farmacodependência têm sugerido que se façam comparações da organização familiar de abusadores de diferentes drogas. Nas famílias de dependentes de drogas encontraram-se altas taxas de alcoolismo, entre os pais, e de depressão, entre as mães. Resta saber em que medida o alcoolismo dos filhos pode estar associado ao do pai, ao da mãe ou de ambos, ou ainda a outros transtornos de pais e mães.

A discussão dos resultados, segundo os autores da pesquisa, mostra pouca especificidade de transtornos entre as famílias de dependentes, tanto de cocaína quanto de opiáceos .

“O padrão de transmissão variou de acordo com o sexo e a etnicidade do parente afetado. Forte associação foi encontrada entre psicopatologia dos filhos e depressão das mães (mas não alcoolismo) e alcoolismo dos pais (mas não depressão). Associação entre alcoolismo dos pais foi significativa entre famílias de negros, mas não entre as de brancos” (Luthar et al., 1993).

Verificou-se que a associação entre depressão da mãe e os múltiplos transtornos psicopatológicos dos filhos (única correlação encontrada em todos os casos examinados) sugere a influencia da socialização. A literatura tem indicações de que “mães deprimidas diferem das normais em termos de interação com seus filhos. Utilizam-se de coerções, em vez de negociação; mostram-se mais reservadas e com menor expressão afetiva com suas crianças que, por sua vez, buscam atenção” (Luthar et al., 1993). A ausência de efeitos relativos à depressão dos pais pode ser conseqüência do papel da socialização, dado que as crianças ficam mais expostas aos cuidados das mães. Contudo, a depressão dos pais pode ter os mesmos efeitos comportamentais dos verificados em mães deprimidas.

Entendemos que os achados contidos nessas pesquisas fortalecem as sugestões de vários estudiosos que apontam para a importância da família fazer parte do conjunto de estratégias terapêuticas. A literatura apresenta evidências de que, quando a família participa do programa de tratamento, os resultados nos aspectos de adesão ao mesmo e na redução de recaídas podem ser melhores, além de possibilitar a realização de um diagnóstico familiar mais completo (Rezende 1999).

 

Intervenções Terapêuticas

As modalidades de tratamento de dependentes de drogas podem ser classificadas em quatro grandes grupos, de acordo com Milby (1988):

• Abordagens médico-farmacológicas: incluem hospitalização para desintoxicaçãoO processo pelo qual um indivíduo é afastado dos efeitos de uma substância psicoativa.Como um procedimento clínico, é o processo de afastamento da substância realizado de maneira segura e efetiva, de tal forma que os sintomas da abstinência são minimizados. O serviço no qual esse processo se dá é denominado de unidade ou centro de desintoxi­cação.Tipicamente, o indivíduo está clinicamente intoxicado ou já em abstinência no início da desintoxicação. A desintoxicação pode ou não envolver o uso de medicamentos. Quando os usa, o medicamento em geral é uma droga que apresenta tolerância cruzada e dependência cruzada em relação à(s) substância(s) usada(s) pelo paciente. A dose é calculada para aliviar a síndrome de abstinência sem induzir intoxicação e é gradualmente diminuída à medida que o paciente se recupera.A desintoxicação como um procedimento clínico implica que o indivíduo seja supervisionado até recuperar-se completamente da into­xicação ou da síndrome de abstinência física. O termo “autodesintoxi­cação” é usado algumas vezes para denotar a recuperação não assis­tida de um episódio de intoxicação ou de sintomas da abstinência. e tratamento de doenças relacionadas à dependência; tratamento psiquiátrico convencional; cirurgiaCirurgiaé a parte do processo terapêutico em que o cirurgião realiza uma intervenção manual ou instrumental no corpo do paciente.A cirurgiaé caracterizada por três tempos principais:
  • dierese: divisão dos tecidos que possibilita o acessoà região a ser operada
  • hemostasia: parada do sangramento
  • síntese: fechamento dos tecidos
  O cirurgião geral realiza a maior parte das cirurgias e assume o comando do paciente politraumatizado grave, indicando se e onde cada especialista precisa atuar. A cirurgia do trauma (entendendo-se aqui trauma como toda lesão corporal causada por queda, capotagem, colisão ou ferimentos por armas brancas ou de armas de fogo)é uma dasáreas de atuação do cirurgião geral. cerebral (lobotomia); uso de drogas psiquiátricas; tratamento não-psiquiátrico com clínico geral; terapia de manutençãoUm tratamento da dependência de drogas através da pres­crição de uma droga de substituição em relação à qual existem dependência cruzada e tolerância cruzada. A expressão, por vezes, refere-se a uma forma menos arriscada de uso da mesma droga usada no tratamento. Os objetivos da terapia de manutenção são a eliminação ou a redução do consumo de uma substância específica, especialmente se for ilegal ou a redução dos danos causados por um determinado método de administração, dos perigos decorrentes para a saúde (por exemplo, da partilha de agulhas) e das conseqüências sociais. A terapia de manutenção é muitas vezes acompanhada por tratamentos psicológicos e outros.A utilização da metadona para o tratamento da dependência de heroína e a goma com nicotina para substituir o cigarro são exemplos de terapia de manutenção. A terapia de manutenção pode durar desde várias semanas até 20 anos ou mais. É por vezes diferenciada da terapia de diminuição gradual (veja desintoxicação). com opiáceos e terapias com antagonistas.
• Abordagens psicossociais: incluem psicoterapia psicanalítica; psicoterapia de apoio; psicoterapia e orientação familiar sistêmica; terapia comportamental; psicoterapia de grupo (comportamental, centrada na pessoa, psicanalítica) e, ainda, aconselhamentos baseados no uso da autoridade racional.
• Abordagens socioculturais: englobam as metodologias seguidas pelas Comunidades Terapêuticas e os Grupos de Narcóticos AnônimosVeja grupo de ajuda mútua..
• Intervenções baseadas em abordagens religiosas: às vezes, nessas abordagens, inclui-se o trabalho de médicos, psicólogos e assistentes sociais, mas o enfoque institucional básico é a doutrinação religiosa e o aconselhamento espiritual.

Para os objetivos do presente texto, vamos nos restringir aos modelos que, do nosso ponto de vista, apresentam maior aceitação no Brasil. Destacamos o modelo de tratamento francês, inspirado em Claude Olievenstein, e alguns aspectos sobre os modelos psicossociais, sociocultuais e religiosos.

Claude Olievenstein e o Modelo Francês

Optamos pela apresentação do modelo francês e de seu representante mais conhecido no Brasil, o médico psiquiatra Claude Olievenstein, devido à marcante influência que este especialista em toxicomaniaUm termo de origem francesa para designar a dependência de drogas. tem exercido, desde a década passada até o presente, entre os profissionais brasileiros do campo da dependência de drogas.

Para este estudioso, é fundamental que o indivíduo tenha vontade de tratar-se, ainda que esta seja apenas transitória, superficial e torne-se aleatória, pela presença do grupo:

“Os toxicômanos, além do mais, não são o que se chama de ‘doentes bem comportados’. Eles não dançam de acordo com a música da instituição psiquiátrica; desmamados, eles não aceitam as regras institucionais. Sempre conseguem introduzir a droga no hospital; mas o mais importante é a sua tendência natural ao proselitismo. E isso constitui um problema muito grave na fase de hospitalização, porque vemos deprimidos e esquizofrênicos jovens que são rapidamente iniciados consentindo, no uso de drogas” (Olievenstein, 1984).

O autor afirma que o ideal seria evitar ao máximo a hospitalização, a não ser, evidentemente, em período crítico ou quando a internação represente uma efetiva proteção ao toxicômano. Medidas apressadas e ansiedadeAnsiedade, ânsia ou nervosismo é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no estômago, coração batendo rápido, medo intenso, aperto no tórax, transpiração etc. do terapeuta por soluções rápidas devem ser substituídas pela compreensão de que o uso de drogas é um sistema. Deve-se possibilitar condições que ajudem o paciente a descobrir o que há nesse complexo emaranhado biopsicossocial. Apenas olhar para a droga é como olhar uma árvore sem perceber o ecossistema do qual ela faz parte. Olievenstein (1984) conclui que:

“Quando se conhecem os resultados medíocres da luta contra o alcoolismo, que a sociedade tolera abertamente, bem mais que a droga, podem-se entender as dificuldades práticas em que esbarra um tratamento hospitalar decente aos toxicômanos.”

A cura, segundo este autor, é um longo processo a ser percorrido, no qual surgem contratempos, e as recaídas são comuns. O mais importante, e mais difícil, é compreender as motivações do indivíduo, fazer com que ele tome consciência delas, ajudá-lo a transformá-las e prepará-lo para suportar a vida.

Magalhães (1991) avalia que o sistema francês de atendimento à toxicomania está fundamentado na compreensão da complexidade do fenômeno e na busca de múltiplas formas de intervenção. Há uma preocupação de que não haja substituição da dependência da droga por outro tipo de dependência, como a do médico, guru, remédio milagroso ou instituição mágica. A coerência ética e a diversidade de locais de atendimento formam a base deste modelo de tratamento. “Assim, a partir de 1970 foram criados numerosos centros de acolhimento, tratamento, alojamento, centros para reinserção social, famílias de acolhimento, póscura, centros médicos e centros médicos especializados, etc”.

Esta autora considera que o modelo francês de tratamento das toxicomanias parece haver alcançado “resultados menos ruins do que em outros países”. O número de “overdoses” é igual ao da Suíça, que tem oito milhões de habitantes e é quatro vezes e meia inferior ao da Itália, que tem quase a mesma população. O toxicômano francês utiliza basicamente opiáceos, heroínaVeja opióide. e medicamentos à base de codeínaVeja opióide.. O uso de tranqüilizantes é alto e cada vez mais se fala em politoxicomaniaVeja uso de múltiplas drogas.. O consumo de CannabisUm termo genérico usado para denotar os vários preparados da planta de maconha (cânhamo), Cannabis sativa. Isso inclui a folha de maconha ou diamba (com variada sinonímia de gíria), o cânhamo-da-índia ou haxixe (derivado da resina dos extremos floridos da planta) e o óleo de haxixe.Na Convenção Única de Narcóticos e Drogas de 1961, a maconha foi definida como “as extremidades floridas ou frutificadas da planta de cannabis (excluindo as sementes e as folhas sem aquelas extremidades) das quais a resina não foi extraída”, enquanto que a resina da cânabis é “a resina bruta ou purificada, extraída da planta da cannabis”. As definições são baseadas na terminologia tradicional indiana como ganja (= cânabis) e charas (= resina). Um terceiro termo indiano, o bhang se refere às folhas. O óleo de cânabis (óleo de haxixe, cânabis líquida ou haxixe líquido) é um concentrado de cânabis obtido pela extração geralmente através de um óleo vegetal.O termo marijuana é de origem mexicana. Originalmente um termo usado para o tabaco barato (ocasionalmente misturado com cânabis), tornou-se um termo genérico para as folhas de cânabis ou a cânabis em geral, em muitos países. O haxixe, inicialmente um termo utilizado para a cânabis nas áreas do Mediterrâneo oriental, é hoje utilizada para a resina da cânabis.A cânabis contém pelo menos 60 canabinóides, muitos dos quais biologicamente ativos. O componente mais ativo é o delta 9-tetrahidro­canabinol (THC), o qual pode ser detectado na urina várias semanas após seu uso (geralmente após ter sido fumado), bem como seus metabólitos.A intoxicação pela cânabis produz sensação de euforia, leveza dos membros e geralmente retração social. Prejudica a capacidade para dirigir veículos bem como para executar outras atividades complexas que requerem habilidade; prejudica a memória imediata, o nível de atenção, o tempo de reação, a capacidade de aprendizado, a coordenação motora, a percepção de profundidade, a visão peri­férica, a percepção do tempo (a pessoa geralmente tem a sensação de passagem mais lenta do tempo) e a detecção de sinais. Outros sinais de intoxicação podem incluir ansiedade excessiva, desconfiança ou idéias paranóides em alguns e euforia ou apatia em outros, juízo crítico prejudicado, irritação conjuntival, aumento de apetite, boca seca e taquicardia. A cânabis às vezes é consumida com álcool, o que aumenta os efeitos psicomotores.Há registros de que, em casos de esquizofrenia, o uso da cânabis pode precipitar recaídas. Estados de ansiedade e de pânico agudos, e estados delirantes foram também relatados na intoxicação por cânabis; estes geralmente regridem em alguns dias. Os canabinóides são às vezes usados terapeuticamente para glaucoma e para as náuseas em tratamentos quimioterápicos do câncer.Os transtornos por uso de canabinóides estão incluídos nos transtornos por uso de substância psicoativa na CID-10 (classifi­cados em F12)Sinonímia: ceruma; diamba; erva; fumo; liamba; maconha; suruma; marihuana; marijuana.Veja também:síndrome nolitiva. parece estacionado ou em decréscimo, mas é a droga eleita pelos adolescentes. SolventesVeja substâncias voláteis. orgânicos e alucinógenos não são citados como problemas, e o “ecstasy”, apesar de utilizado nos estabelecimentos noturnos, não tem levado a incidentes psiquiátricos. A utilização de cocaína parece estar aumentando, bem como a do “crack”.

Abordagens Socioculturais

A concepção fundamental, na abordagem sociocultural, é a da utilização de atividades grupais que visam estabelecer um ambiente terapêutico (socioterapia), que, por sua vez, viabiliza a consecução dos objetivos de tratamento. A ênfase recai sobre os processos de socialização e na manipulação destes.

Nessa abordagem, destacam-se as Comunidades Terapêuticas e as Comunidades Autônomas.

A tônica básica da ‘recuperação’ é atribuída à abstinênciaA abstenção do uso de droga ou (particularmente) de bebidas alcoólicas, por questão de princípio ou por outras razões.Quem pratica a abstinência de álcool é chamado de “abstêmio” ou “abstêmio total”. A expressão “atualmente abstinente”, freqüentementeempregada em inquéritos populacionais, geralmente define uma pessoa que não ingeriu bebidas alcoólicas nos últimos 12 meses; esta definição não coincide necessariamente com a descrição que o próprio indivíduo faz de si como um abstêmio.O termo “abstinência” não deve ser confundido com “síndrome de abstinência” ( Deve-se, no entanto, diferenciar “abstêmio” (pessoa que não bebe ou não usa drogas) de “abstinente” (pessoa que presentemente não está bebendo, que não está usando drogas).Veja também: sobriedade; temperança.. O uso de drogas e a violência física entre os residentes são proibidos. Os membros admitidos no programa ocupam-se com tarefas de arrumação, práticas esportivas, atividades físicas, artísticas e reuniões terapêuticas. Infrações disciplinares estão sujeitas a punições, e comportamentos adequados são reforçados pela aquisição de mais prestígio social, o que significa maiores responsabilidades, privilégios e poder social institucional.

Os residentes, chamados de comunitários, participam da elaboração dos regulamentos, incluindo as condições de admissão e desligamento. Solicita-se aos comunitários a participação nas atividades gerais e nos grupos terapêuticos. Valoriza-se a franqueza e a exposição de atitudes e comportamentos passados e atuais. Estes são objeto de análise e crítica pelos demais.

Há variações na aplicação desta técnica, desenvolvida por Maxwell Jones (1943), na Inglaterra. A equipe dirigente pode ser composta exclusivamente por ex-dependentes, por se considerar que apenas quem já foi dependente está em condições de compreender e ajudar a recuperação de um outro usuário de drogas. Outras equipes podem incluir vários profissionais de saúde, com ou sem a participação de ex-residentes.

Segundo Milby (1988): “os altos índices de sucesso terapêutico relatados por algumas comunidades terapêuticas não devem ser levados em conta: faltam definições claras do que seja tratamento bem sucedido, bem como a metodologia de pesquisa, em geral, é falha. Não há grupo-controle, não há avaliações pré-admissionais e

o tempo de seguimento do pós-tratamento é relativamente curto (alguns meses). Os estudos com residentes e desistentes são úteis: evidenciam a utilidade desta modalidade terapêutica, mas não podem ser usados com confiança, para se avaliar a eficácia do tratamento, porque os grupos podem ter sido extraídos de populações diferentes. As diferenças podem refletir outras, já existentes nos grupos”.

O grupo N.A.(Narcóticos Anônimos) segue os conhecidos doze passos utilizados pelos A.A. (Alcoólicos Anônimos). Consideramos muito difícil uma avaliação científica da efetividade desta metodologia de tratamento empregada nos grupos de auto-ajuda, porém, não podemos desconsiderar a relevância(do comportamento de buscar uma substância)O grau de proeminência da busca ou do uso de uma subs­tância, no pensamento ou nas ações do usuário (por exemplo, dar prioridade a obter e usar substâncias sobre qualquer outra atividade). O conceito está incluído nos critérios de dependência da CID-10 e do DSM-IIIR, embora sem o uso do termo “relevância”. social dos mesmos numa área em que as pesquisas e métodos terapêuticos científicos têm oferecido avanços modestos e em que os resultados são pouco encorajadores para atrair, pelo menos, uma parcela da demanda. A disseminação dos grupos de NA. em vários países é uma justificativa para que estes (irmandades) sejam objeto de pesquisa dos cientistas sociais e de Saúde Mental.

Abordagens Psicossociais

Edwards (1997) afirma que nas abordagens psicossociais há duas direções principais no tratamento dos fenômenos relacionados ao consumo de substâncias. A primeira é a abordagem psicodinâmica, de acordo com a qual o problema com drogas é uma manifestação externa das perturbações psicológicas do usuário, ou seja, uma neurose. A segunda considera como aspecto central o comportamento relacionado com a procura e utilização de substâncias psicotrópicas. A partir dessas concepções são desenvolvidos vários modelos de tratamento, de organização de serviços assistenciais e de treinamento de profissionais. O citado autor pondera que esse conflito de abordagens não deve ser ignorado. É necessário que o centro de pesquisa e de tratamento posicione-se, quanto aos pressupostos teóricos e técnicos, em vez de esperar obter avanços a qualquer custo. Os terapeutas podem tratar os pacientes segundo enfoque psicodinâmico e realizar pesquisas sobre tratamento segundo abordagens biológicas e comportamentais. Apesar de tentador, o ecletismo pode se transformar em confusão, em vez de uma combinação útil, se os pressupostos não forem esclarecidos e testados. “No pior dos casos, uma combinação irrefletida talvez não passe de uma fusão de erros” (Edwards, 1997). Ainda segundo este autor, as qualidades do terapeuta podem ser mais importantes do que o modelo de tratamento utilizado.

Abordagens Religiosas

Há, no Brasil, várias instituições de caráter religioso atuando na recuperação de drogados. A Fazenda Bom Jesus, em Campinas (São Paulo) é uma das pioneiras. O modelo de trabalho lá adotado difundiu-se para outros centros de recuperação do País. A entidade, apesar de ter fundamentação religiosa, conta com os serviços de uma equipe multiprofissional.

Bucher (1985) comenta que essas formas de atendimento, “práticas de desintoxicação pela religião”, são uma variação do modelo comportamental.

“Como as teorias comportamentais, essas práticas se oriundam dos Estados Unidos, sendo realizadas por grupos, em sua maioria, protestantes.

Como as teorias comportamentais, ainda, elas preconizam uma disciplina rigorosa e estabelecem um estrito contole sobre os sujeitos, que aceitam o confinamento em suas instituições. Ali eles são submetidos a uma lavagem cerebral, que lentamente os transforma em cordeiros benévolos, embora mentalmente decotados”.

Escolhemos este trecho para ilustrar como, na história recente dos tratamentos, o conjunto das dificuldades envolvidas na assistência a dependentes de drogas pode desencadear avaliações precipitadas, por vezes drásticas, com matizes mais emocionais que científicos, mesmo por parte de pesquisadores de reconhecido valor. Para Bucher (1985), os centros de recuperação com abordagem religiosa e com utilização de princípios de Psicologia Comportamental geram “uma troca de dependência e de uma re-intoxicação ideológica, com a diferença de que a droga de substituição não reside somente na obediência a regras de reforço e de punição, mas na mensagem religiosa de uma liberação pela submissão ao Senhor Jesus”.

Entendemos que o papel da religiosidade dentro do conjunto das possibilidades de atendimento ao toxicodependente, antes de ser atacado, deve ser objeto de estudo. Esta dimensão cultural do ser humano não deve ser simplesmente julgada a partir de valores pessoais.

DISCUSSÃO

A respeito das dificuldades encontradas nas diversas modalidades de intervenção, Dias (1995) afirma que “a generalização do discurso, dos mais especializados aos menos especializados (do técnico ao voluntário), faz parte da mesmíssima ofensiva obscurantista, que senta à volta da mesma mesa médicos e polícias”.

Laranjeira (1996) afirma que não houve avanços no atendimento às dependências de drogas em nosso meio. As formas tradicionais de atendimento, baseadas em hospitais psiquiátricos e clínicas, predominam em relação às intervenções mais precoces e às ações comunitárias, que praticamente não se desenvolveram. Há cerca de três décadas os tratamentos psiquiátricos hospitalares, oferecidos pela rede pública, são criticados pela literatura científica relativa às toxicomanias.

Silveira Filho (1996), do Proad (Programa de Orientação e Assistência a Dependentes de Drogas) da Universidade Federal de São Paulo, comenta que o fenômeno da dependência deve-se à droga, ao indivíduo e ao contexto em que se realiza o encontro entre sujeito e droga. Para o autor, a psiquiatriaPsiquiatria é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais em humanos, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade.A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins.Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia.A avaliação psiquiátrica envolve o exame do estado mental e a história clínica. Testes psicológicos, neurológicos e exames de imagem podem ser utilizados na avaliação, assim como exames físicos. Os procedimentos diagnósticos variam mas os critérios oficiais estão descritos em manuais como a CID-10 da Organização Mundial de Saúde e o DSM-IV da American Psychiatric Association. contemporânea vem se utilizando de um modelo científico positivista das ciências exatas, que freqüentemente incorre em simplificações, atualmente inaceitáveis.

Ainda segundo o mesmo autor, o modelo biológico de doença pressupõe que o consumo de drogas e álcool, quanto aos aspectos de abuso e dependência, determina uma doença crônica, progressiva e sujeita a recidivas. Este padrão é passível de críticas, por basear-se em modelos genéticos controvertidos, não estar apoiado em uma teoria de dependência e por não abranger grande parte dos casos.

Outro modelo citado é o de modelagem social, o qual postula que o comportamento de consumir álcool e drogas é fruto de processos de aprendizagem ambiental. O citado autor argumenta que esse modelo desconsidera as motivações individuais, por não discriminar padrões de uso (recreativo e ocasional) abuso e dependência, e, finalmente, que é difícil comprovar a relação entre influência social e dependência química.

Para Silveira Filho (1996), “o modelo de fatores de riscos múltiplos é criticável por ser linear e causal; não foram bem sucedidas as tentativas de identificar associações de fatores que possam prever padrões específicos de consumo, e a teoria é estática e linear, uma vez que não dispõe de uma descrição das interrelações dinâmicas entre os fatores de risco e o uso de substâncias”.

 

Este autor afirma que o modelo sistêmico, o qual pressupõe que os problemas relacionados ao uso de álcool e drogas devem-se à interação do indivíduo com o ambiente, é o que pode abarcar a complexidade do fenômeno.

CONCLUSÃO

Diante desta breve exposição, ressaltamos que as propostas e modelos de tratamento para farmacodependentes, em geral, são procedimentos ecléticos de ações médicas, psicológicas, sociais e religiosas. É pouco comum encontrarmos modelos puros. Nas últimas décadas, instalou-se uma panacéia de abordagens, um verdadeiro vale-tudo para se obter a abstinência de drogas. Este era o objetivo maior dos chamados tratamentos. A meta da abstinência, como um fim, foi a justificativa para a adoção dos meios mais variados, tais como: desintoxicação, com ou sem manutenção farmacológica; psicoterapia, catequização religiosa; intimidação policial; agressões físicas; laborterapia; internação psiquiátrica; clínicas especializadas; programas de narcóticos anônimos (NA); programas residenciais dirigidos por ex-dependentes; ambulatórios com equipe multiprofissional e enfoque interdisciplinar.

ABSTRACT

We present, in this article, the known triangulation (drug-individual-environment) that, in fact, is a generic way to designate that the psychopharmacological action of the substance, aspects of the personality of the user and the environment, must be subject to analysis in the consumption of psychotropic products. We also quote some researches focusing on the presence of risk factors related to the use of drugs in the family and social environments. We will present the various models of therapeutical intervention. KEY-WORDS: drugs, family and social enviroment, models, intervention.

Autor:

Manuel Morgado Rezende

Departamento de Psicologia da Universidade de Taubaté

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BUCHER, R.E.,COSTA, P.F.- A Abordagem Terapêutica do Toxicômano. Acta Psiquiat. Psicol. Amér. Lat., v.31, n.2, p.113-130, 1985.

CARVALHO, V., PINSKY, I., SILVA, R.S., CARLINI-COTRIM, B. Drug and alcohol use and family characteristics: a study among Brazilian high-shool. Addiction v.90, p.65-72, 1995.

CHILCOAT H.D. e ANTHONY, J.C. - Impact of parent monitoring on initiation of drug use through late childhood. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, v.35, n.1, p.91-100, 1996.

DIAS, C.A. - Ascensão e queda dos toxicoterapeutas: ou a democracia da mentira. Lisboa, Fenda, 1995. 103p.

EDWARDS, G. - Comportamento aditivo: o próximo desafio clínico. In: EDWARDS, G. e DARE, C. - Psicoterapia e tratamento de adições. Trad.

Maria A. V. Veronese. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997, 247p.

LARANJEIRA, R. Bases para uma política de tratamento dos problemas relacionados ao álcool e outras drogas no Estado de São Paulo. J. bras. Psiq., v.45, n.4, p.191-199, 1996.

LUTHAR, S.S., ERIKANGAS, R.K., ROUNSAVILLE., B.J. Parental psychopathology and disorders in offspring. a study of relatives of drug abusers. J. Nerv. Mental Dis., v.181, n.6, p.351-357, 1993.

MAGALHÃES, M. P. O sistema francês de atendimento à toxicomania. Rev. ABP-APAL, v.13, n.2, p.59-62, 1991.

MILBY, J. B. A Dependência de drogas e seu tratamento. Trad. Silvio M. Carvalho. São Paulo, Pioneira EDUSP, 1988. 279p.

NOWLIS, H. - A verdade sobre as drogas. Lisboa, GPCCD, 1979

OLIEVENSTEIN, C. A droga. Trad. Marina Camargo Celidônico. 2ªed. São Paulo, Brasiliense, 1984. 143p.

PAIXÃO, R. Agorafobia e delinqüência na adolescência. Coimbra, 1995 [Tese de , doutorado - Universidade de Coimbra]

REZENDE, M.M. - Tratamento de dependentes de drogas: diálogos com profissionais da área de Saúde Mental. Campinas, 1999 (tese de doutorado - Universidade Estadual de Campinas).

SILVEIRA FILHO, D.X, GORGULHO, M.,orgs - Dependência. compreensão e assistência às toxicomanias (uma experiência do PROAD). São Paulo: Casa do Psicólogo 1996, 258p.