A avaliação dos resultados dos tratamentos para dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação). de drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. é fundamental, uma vez que há várias modalidades propostas e que a população de dependentes que busca tratamento é bastante heterogênea. Essa avaliação pode também ter objetivos diferentes conforme as características do local onde é realizada ou o projeto no qual se insere. Abordamos, aqui, apenas as escalas utilizadas na avaliação do benefício dos pacientes ao longo do tratamento. Existem escalas que foram criadas com esse objetivo e aquelas que foram adaptadas. Das escalas encontradas na literatura, selecionamos quatro: Addiction Severity Index (ASI), Leeds Dependence Questionnaire (LDQ), The Drinker Inventory of Consequences (DrInC) e as escalas de seguimento de alcoolistas (ESAs). São discutidos aspectos particulares de cada uma dessas escalas, bem como a disponibilidade de versões para uso em nosso meio.

Unitermos: Avaliação; Escalas; Dependência de DrogasDrogas; Tratamento.

Assim como em outras áreas da PsiquiatriaPsiquiatria é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais em humanos, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade.A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins.Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia.A avaliação psiquiátrica envolve o exame do estado mental e a história clínica. Testes psicológicos, neurológicos e exames de imagem podem ser utilizados na avaliação, assim como exames físicos. Os procedimentos diagnósticos variam mas os critérios oficiais estão descritos em manuais como a CID-10 da Organização Mundial de Saúde e o DSM-IV da American Psychiatric Association., a área de dependência de substâncias psicoativas vem se utilizando cada vez mais de escalas para avaliar diferentes aspectos da prática clínicaClínica médica, no Brasil, também conhecida como Medicina Interna e Clínica geral, é a especialidade médica que trata de pacientes adultos, atuando principalmente em ambiente hospitalar. Inclui o estudo das doenças de adultos, não cirúrgicas, não obstétricas e não ginecológicas, sendo a especialidade médica a partir da qual se diferenciaram todas as outras como Cardiologia e Pneumologia.No Brasil, o especialista em Clínica médica deve cumprir, além do curso de Medicina, dois anos de Residência médica.Em Portugal, trata-se de um termo actualmente a cair em desuso. Em sua substituição, surgiu a Especialidade de Medicina Geral e Familiar, mais abrangente e de natureza diferente.

1. Clínica
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14. Psiquiatria
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. A avaliação de tratamentos tem grande importância, uma vez que não há uma modalidade terapêutica que seja claramente superior às demais e há um grande número de técnicas propostas na literatura.

Na avaliação de tratamentos há vários aspectos que podem ser abordados: custo, benefício para os pacientes, benefício para a comunidade, satisfação dos pacientes, abrangência em relação a diferentes tipos de pacientes, etc.
Além disso, há diferentes finalidades com as quais os tratamentos são avaliados: administrativas, clínicas e de pesquisa. Os instrumentos a serem utilizados vão diferir conforme o objetivo da avaliação de tratamentos. Vamos nos restringir aqui à avaliação do benefício para os pacientes, seja com finalidade clínica, seja com finalidade de pesquisa.

Desse ponto de vista, é importante que tenhamos em mente a distinção entre eficácia e efetividade de uma intervenção terapêutica: a eficácia refere-se a uma propriedade da técnica e consiste na obtenção do resultado desejado, por meio da aplicação adequada da técnica em circunstâncias ideais; a efetividade refere-se aos resultados obtidos com a utilização de determinada técnica, em circunstâncias reais (Atallah, 1996). Um exemplo pode aclarar esses conceitos: tomemos uma suposta medicação anti-hipertensiva que controle a pressão arterial (PA) em 95% dos casos, quando administrada de hora em hora. Esse é um tratamento bastante eficaz, quando administrado em um paciente internado, em condições ideais de controle. Ocorre que, na prática, a chance de os pacientes seguirem uma prescrição dessa natureza, quando em tratamento ambulatorial, é muito baixa. Vamos supor que apenas 10% deles o façam: temos então uma baixa efetividade dessa medicação no controle ambulatorial da pressão arterial, uma vez que apenas 9,5% dos pacientes obteriam controle da PA. Quando comparamos essa suposta medicação com outra, que controle a PA de 70% dos pacientes, mas possa ser administrada em dose única diária e supondo que essa prescrição seja seguida por 80% dos pacientes, teremos menor eficácia (70%), porém maior efetividade no controle ambulatorial da PA (56%).

O uso de escalas ocorre, com maior freqüência, na avaliação de tratamentos com a finalidade de pesquisa. Nesse caso, é importante levar em conta que as circunstâncias em que são feitas as pesquisas favorecem os resultados positivos, quando comparadas com as circunstâncias que cercam a prática clínica. Atualmente, nos trabalhos que buscam avaliar a efetividade terapêutica, há estratégias complementares de análise dos dados que procuram aproximar os resultados daquilo que de fato ocorre na prática clínica: a análise da "intenção para tratamento" (intention to treat), isto é, a inclusão de todos os pacientes que iniciaram o tratamento, mesmo que não o tenham completado; para mencionar apenas uma dessas estratégias.

Poucas das escalas disponíveis foram desenvolvidas para a finalidade específica de avaliação do resultado de tratamentos. Entre elas, a LDQ (Leeds Dependence Questionnaire), a DrInC (Drinker Inventory of Consequences) e a ESA (Escala de Seguimento de Alcoolistas). Há ainda uma escala, a ASI (Addiction Severity Index), que, embora não tenha sido desenvolvida com essa finalidade, tem sido utilizada com freqüência para a avaliação de resultados (McLellan et al., 1992).

Addiction Severity Index (ASI) _ a ASI é provavelmente a mais conhecida das escalas de avaliação de dependências. Foi planejada inicialmente para ser um instrumento de planejamento de tratamento, mas tem sido freqüentemente utilizada para avaliar mudanças ao longo do tratamento. As seguintes áreas são avaliadas: saúde física, emprego e sustento, uso de drogas, uso de álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica., situação legal, situação familiar e social, saúde mental.

A ASI destina-se a ser aplicada em adultos com queixas em relação ao uso de drogas, preferencialmente aqueles que procuram tratamento para isso. No entanto, ela também já foi utilizada em outros tipos de populações como prisioneiros, pacientes com outros diagnósticos psiquiátricos concomitantes, etc. O intervalo de tempo que é avaliado por essa escala são os últimos trinta dias. Ela deve ser aplicada por um técnico treinado, não sendo necessário que seja psiquiatra ou psicólogo. O tempo estimado de aplicação é de, aproximadamente, uma hora.

A ASI utiliza, para cada uma das áreas mencionadas, uma composição de duas notas: uma dada pelo paciente e outra pelo técnico. Quanto às propriedades psicométricas, há avaliações da confiabilidade entre teste e reteste, split-half e consistência interna, assim como da validade de conteúdo, preditiva, concorrente e de construto. Esses estudos foram realizados em diferentes países e populações (Donovan, 1995).

Há normatização disponível para dependentes de álcool, opiáceos ou cocaínaUm alcalóide obtido das folhas de coca (Erythroxylon coca) ou sintetizado a partir da ecgonina ou de seus derivados. O hidrocloreto de cocaína era comumente usado como anestésico local em odonto­logia, oftalmologia e cirurgias de ouvido, nariz e garganta, dada a sua forte ação vasoconstritora que ajuda a reduzir as hemorragias locais.A cocaína é um poderoso estimulante do sistema nervoso central, usado sem indicação terapêutica para produzir euforia ou “ligação”; o uso repetido produz dependência. A cocaína ou “coca” é geralmente vendida como cristais brancos e translúcidos, ou em pó (“farinha” ou “pó”), freqüentemente adulterada com açúcares ou anestésicos locais. O pó é aspirado (“cheirado” ou “cafungado”) e produz efeitos imediatos (entre 1 a 3 minutos de latência) que duram em torno de 30 minutos.A cocaína pode ser ingerida oralmente, geralmente com álcool; os usuários de opióides e cocaína combinados geralmente os injetam por via intravenosa. Alguns elementos alcalinos (freebase) são utilizados para aumentar a potência da cocaína pela extração do alcalóide puro através da inalação dos vapores em cigarros ou narguilé (cachimbo de água). Uma solução aquosa de sal de cocaína é misturada com um álcali (como bicarbonato de sódio) e o extrato é obtido através de um solvente orgânico como o éter ou o hexano. O procedimento é peri­goso uma vez que a mistura é explosiva e altamente inflamável. Um procedimento mais simplificado que evita o uso de solventes orgânicos consiste em aquecer o sal de cocaína com bicarbonato de sódio; isto produz o crack.O crack ou “pedra” é uma cocaína alcaloidal (básica), um composto amorfo que pode conter cristais de cloreto de sódio. É um composto de coloração bege. Crack refere-se ao som de estalido provo­cado quando o composto é aquecido. Um efeito intenso ocorre de 4 a 6 segundos após a inalação do crack. Um sentimento de exaltação e de desaparecimento de ansiedade é vivenciado, junto com um exagerado sentimento de confiança e auto-estima. Há também uma perturbação do juízo crítico e o usuário tende a cometer atos irresponsáveis, ilegais ou perigosos, sem se preocupar com as conseqüências.A fala fica acelerada e pode se tornar desconexa e incoerente. Os efeitos agradáveis terminam em torno de 5 a 7 minutos, depois do que o humor rapidamente muda para depressão e o consumidor é compelido a repetir o processo de forma a recuperar a euforia do ápice. A superdose parece ser mais freqüente com o crack que com outras formas de cocaína.A interrupção do uso contínuo de cocaína é geralmente seguida por uma crise que pode ser vista como uma síndrome de abstinência, na qual a exaltação dá lugar à apreensão, depressão profunda, sono­lência e inércia.Podem ocorrer reações tóxicas agudas tanto no consumidor de cocaína principiante quanto no inveterado. Essas reações incluem delirium semelhante ao pânico, hiperpirexia, hipertensão (algumas vezes com hemorragia subdural ou subaracnóide), arritmias cardí­acas, infarto do miocárdio, colapso cardiovascular, convulsões, estado de mal epiléptico e morte. Outras seqüelas neuropsiquiátricas incluem uma síndrome psicótica com delírios paranóides, alucinações visuais e auditivas e idéias de auto-referência. “Luzes na neve” (snow lights) é o termo usado para descrever alucinações ou ilusões que lembram o brilho do sol nos cristais de neve. Foram descritos efeitos terato­gênicos, incluindo anormalidades do trato urinário e deformidade dos membros. Os transtornos por uso de cocaína estão entre os trans­tornos por uso de substâncias psicoativas incluídas na CID-10 (classificadas em F14). em tratamentos públicos e privados; pacientes internados e ambulatoriais. Há também normas para usuários em geral: homens, mulheres, pacientes com outros diagnósticos psiquiátricos, gestantes, jogadores, "sem-teto", pessoas em liberdade condicional e clientes de programas de assistência ao empregado.

A ASI é considerada de domínio público, isto é, não há taxas para sua utilização. Existe uma versão específica para o uso em populações adolescentes, a ASITeen.

Apesar de sua ampla utilização, incluindo avaliação de tratamentos, não foram feitos estudos enfocando sua capacidade em detectar mudanças, isto é, sua sensibilidade a mudanças ao longo do tempo.

Não há, tampouco, dados sobre validade e confiabilidade em nosso meio. Há uma tradução em elaboração, que foi iniciada por Andrade e está sendo levada a cabo por Schneider et al.(comunicação pessoal).

Leeds Dependence Questionnaire (LDQ) _ é uma escala de auto-aplicação, que avalia dez áreas: preocupação, saliência do uso, compulsãoQuando aplicado ao uso de substâncias psicoativas, o termo se refere a uma necessidade poderosa de consumir a substância (ou substâncias) em questão, necessidade esta atribuída mais a senti­mentos internos do que a influências externas. O usuário da substância pode identificar a necessidade como prejudicial ao seu bem-estar e pode ter uma intenção consciente de se refrear. Esses sentimentos são menos característicos da dependência do álcool e de drogas do que do transtorno obsessivo-compulsivo.Veja também:controle prejudicado; craving; necessidade impe­riosa. para iniciar o uso, planejamento do uso, otimização do efeito, estreitamento de repertório, compulsão para continuar o uso, importância do efeito, constância do efeito e crença em relação ao uso.

Essa escala foi apresentada em 1994 com a finalidade de avaliar a gravidade da dependência de diferentes substâncias e de ser sensível a mudanças ao longo do tempo. Foram apresentados dados em relação à validade de conteúdo, concorrente, discriminante e convergente, bem como confiabilidade entre teste e reteste. Esses dados foram obtidos em população de dependentes de álcool e opiáceos, no Reino Unido. Não há dados sólidos sobre a sensibilidade do instrumento a mudanças ao longo do tempo, a despeito da proposta original de utilização semanal e de ser utilizada para avaliação de tratamentos (Raistrick et al., 1994). Não temos notícia de que tenha sido traduzida e validada em nosso meio.

The Drinker Inventory of Consequences (DrInC) _ como o próprio nome já deixa claro, a DrInc é destinada à população com problemas relacionados ao uso de álcool. Foi elaborada para ser utilizada em adultos. Avalia as áreas de abrangência, onde ocorrem conseqüências do uso de álcool: relacionamento interpessoal, saúde física, inserção social, impulsividade e conseqüências psíquicas.

É uma escala de auto-aplicação, que pode também ser aplicada por um técnico e não requer treinamento prévio. Há um manual disponível, com normatização para diferentes populações: homens, mulheres, pacientes internados e ambulatoriais, por exemplo.

Tempo aproximado de aplicação: cinco minutos. Foi submetida às seguintes avaliações: confiabilidade entre teste e reteste, consistência interna, validade preditiva, concorrente e de construto.

Foi elaborada primariamente para utilização na avaliação de tratamentos e tem sido também utilizada no planejamento de tratamentos. Os intervalos em que pode ser aplicada são flexíveis. Contém uma seção que se refere a toda a vida e, originalmente, uma seção que se refere aos últimos três meses.

Também não há taxas para sua utilização. Assim como a ASI, não há dados sobre sua sensibilidade à mudança.

Foi o instrumento utilizado no Projeto MATCH e a forma utilizada nesse projeto contém escalas que avaliam também as conseqüências do uso de drogas, para utilização com os pacientes e com seus familiares. Os dados de confiabilidade, validade e normatização não se referem às escalas para dependentes de outras drogas, que não álcool (Miller et al., 1995). Também não temos conhecimento de tradução e validação em nosso meio.

Escala de Seguimento de Alcoolistas (ESAs) _ as ESAs foram elaboradas no Grupo Interdisciplinar de Estudos de Alcoolismo e Outras Dependências do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (GREA-IPq-HC-FMUSP). A primeira a ser elaborada foi a ESA propriamente dita, isto é, aquela cujo propósito era o seguimento de pacientes alcoolistas em tratamento. Foi elaborada por Andrade e apresentada em tese de doutoramento (Andrade, 1991, Anexo 1).

A partir da ESA, foram elaboradas outras escalas, com a mesma forma, para serem utilizadas para o seguimento de outras populações de pacientes: ESA-drogas: dependentes de outras drogas, que não só álcool ( anexo 2); ESA-mulheres: mulheres dependentes de álcool ( anexo 3); ESA-idosos: alcoolistas idosos ( anexo 4); ESA-adolescentes: dependentes adolescentes ( anexo 5 e anexo 6).

Cada uma dessas formas segue um padrão de avaliar quatro áreas: consumo, situação ocupacional, estudo/trabalho e lazer. Algumas avaliam uma quinta área, variável entre elas: ESA e ESA-mulheres: nível sérico de gamaglutamil transferase; ESA-adolescentes: atividades ilegais.

As ESAs são escalas para serem aplicadas por técnicos treinados, demoram aproximadamente cinco minutos para sua utilização. Tiveram a confiabilidade entre aplicadores avaliada de maneira sistemática e há dados esparsos de validade de algumas delas (Andrade et al., 1998; Hochgraf, 1995; Castel, 1997; Scivoletto, 1997): validade preditiva: ESA-drogas (dados preliminares) e validade de construto: ESA, ESA-adolescentes e ESA-mulheres.

Todas avaliam as áreas acima mencionadas no período de trinta dias que antecedem a avaliação. Não há dados de normatização para nenhuma delas, nem taxas para sua utilização.

Embora haja consenso de que a avaliação de tratamentos é crucial para o gerenciamento de serviços, para conclusões mais sólidas sobre as diversas técnicas propostas para o tratamento de dependentes, para teste de hipóteses, para obtenção de melhores resultados no tratamento desses pacientes, há poucos instrumentos desenvolvidos especificamente para esse fim.

É surpreendente o fato de que mesmo os instrumentos mais utilizados e testados, dentre os aqui mencionados, não tiveram uma avaliação precisa de sua sensibilidade às mudanças que ocorrem ao longo de um tratamento. Esse tipo de avaliação é crucial na área de avaliação de tratamentos.

Há um consenso implícito nesses instrumentos e que já foi fartamente demonstrado na literatura: a avaliação apenas do consumo de substâncias não é um parâmetro confiável para a avaliação de tratamentos.

A escolha do instrumento a ser utilizado em um determinado serviço ou em uma pesquisa deve levar em conta os seguintes fatores: disponibilidade do instrumento, facilidade de aplicação (treinamento, qualificação dos profissionais que vão aplicá-lo, etc.), validade e confiabilidade. Aqui é importante lembrar que os procedimentos de validação não são transponíveis, automaticamente, para diferentes populações em diferentes culturas e que a área de dependência de substâncias psicoativas é extremamente sensível a variáveis culturais.

Outros fatores a serem considerados são o tempo de aplicação a possibilidade de aplicação por telefone, as áreas específicas de interesse do projeto e a população-alvo.

REFERÊNCIAS

1. Andrade, A.G. _ Avaliação da Eficácia Terapêutica no Alcoolismo. São Paulo. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 142p, 1991.

2. Andrade, A.G.; Bernik, M.A.; Brunfentrinker, P.; Negro Jr, P.J. _ Dados de Confiabilidade sobre uma Entrevista Semi-estruturada para Avaliação de Tratamentos de Alcoolistas: Escala de Severidade de Alcoolismo (ESA). Revista da Associação Brasileira de Psiquiatria, Associación Psiquiátrica de la América Latina, 10: 1-4, 1988.

3. Castel, S. _ Fatores de Predição de Prognóstico de Farmacodependentes Avaliados pela Escala de Seguimento de Dependentes de Substâncias Psicoativas. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 148p, São Paulo, 1997.

4. Castel, S.; Bettarello, S.V.; Andrade, A.G. _ Estruturação do Atendimento de Farmacodependentes no GREA, In: Associação Fundo de Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP), ed. Encontro de Centros Brasileiros de Tratamento de Dependência de Drogas. São Paulo, AFIP: 137-47, 1989.

5. Donovan, D.M. _ Assessment to Aid in the Treatment Planning Process In: Assessing Alcohol Problems _ A Guide for Clinicians and Researchers. NIAAA treatment Handbook Series 4, NIH, Bethesda, 75-122, 1995.

6. Hochgraf, P.B. - Alcoolismo Feminino: Comparação de Características Sociodemográficas e Padrão de Evolução entre Homens e Mulheres Alcoolistas- São Paulo, Tese (Doutorado) _ Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 112p, 1995.

7. Miller, W.R.; Tonigan, J.S.; Longabaugh, R. -The Drinker Inventory of Consequences (DrInC) An Instrument for Assessing Adverse Consequences of Alcohol Abuse- U.S. Department of Health and Humand Services, Rockville, pp. 1-94, 1995.

8. Raistrick, D.; Bradshaw, J.; Tober, G.; Winer, J.; Allison, J.; Healey, C. -Development of the Leeds Dependence Questionnaire (LDQ): a Questionnaire to Measure Alcohol and Opiate Dependence in the Context of a Treatment Evaluation Package- Addiction 89: 563-72, 1994.

9. Scivoletto, S. -Tratamento Psiquiátrico Ambulatorial de Adolescentes Usuários de Drogas- Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 103p, 1997.

1 Médico Psiquiatra, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas - Faculdade Medicina da Universidade São Paulo (FMUSP). Doutor em pelo Depto. FMUSP.

2 Professora Adjunta, Pesquisadora do CNPq, Coordenadora da Unidade de Dependência de Drogas do Departamento de Psicobiologia- Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

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