RESUMO

O consumo de substâncias psicoativas no Brasil avoluma-se a cada ano, constituindo um grave problema de saúde pública e exigindo a aplicação de recursos para minimizá-lo, sendo a prevenção a melhor estratégia para evitar determinado problema. Os esforços preventivos, porém, não devem restringir-se apenas à realização de análises toxicológicas para verificar o uso de drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos..

Para a real eficácia da prevenção, são necessárias três etapas distintas: agente (substância psicoativa), ambiente (comportamento social) e hospedeiro (indivíduo consumidor).

Na intervenção ambulatorial para dependentes de cocaínaUm alcalóide obtido das folhas de coca (Erythroxylon coca) ou sintetizado a partir da ecgonina ou de seus derivados. O hidrocloreto de cocaína era comumente usado como anestésico local em odonto­logia, oftalmologia e cirurgias de ouvido, nariz e garganta, dada a sua forte ação vasoconstritora que ajuda a reduzir as hemorragias locais.A cocaína é um poderoso estimulante do sistema nervoso central, usado sem indicação terapêutica para produzir euforia ou “ligação”; o uso repetido produz dependência. A cocaína ou “coca” é geralmente vendida como cristais brancos e translúcidos, ou em pó (“farinha” ou “pó”), freqüentemente adulterada com açúcares ou anestésicos locais. O pó é aspirado (“cheirado” ou “cafungado”) e produz efeitos imediatos (entre 1 a 3 minutos de latência) que duram em torno de 30 minutos.A cocaína pode ser ingerida oralmente, geralmente com álcool; os usuários de opióides e cocaína combinados geralmente os injetam por via intravenosa. Alguns elementos alcalinos (freebase) são utilizados para aumentar a potência da cocaína pela extração do alcalóide puro através da inalação dos vapores em cigarros ou narguilé (cachimbo de água). Uma solução aquosa de sal de cocaína é misturada com um álcali (como bicarbonato de sódio) e o extrato é obtido através de um solvente orgânico como o éter ou o hexano. O procedimento é peri­goso uma vez que a mistura é explosiva e altamente inflamável. Um procedimento mais simplificado que evita o uso de solventes orgânicos consiste em aquecer o sal de cocaína com bicarbonato de sódio; isto produz o crack.O crack ou “pedra” é uma cocaína alcaloidal (básica), um composto amorfo que pode conter cristais de cloreto de sódio. É um composto de coloração bege. Crack refere-se ao som de estalido provo­cado quando o composto é aquecido. Um efeito intenso ocorre de 4 a 6 segundos após a inalação do crack. Um sentimento de exaltação e de desaparecimento de ansiedade é vivenciado, junto com um exagerado sentimento de confiança e auto-estima. Há também uma perturbação do juízo crítico e o usuário tende a cometer atos irresponsáveis, ilegais ou perigosos, sem se preocupar com as conseqüências.A fala fica acelerada e pode se tornar desconexa e incoerente. Os efeitos agradáveis terminam em torno de 5 a 7 minutos, depois do que o humor rapidamente muda para depressão e o consumidor é compelido a repetir o processo de forma a recuperar a euforia do ápice. A superdose parece ser mais freqüente com o crack que com outras formas de cocaína.A interrupção do uso contínuo de cocaína é geralmente seguida por uma crise que pode ser vista como uma síndrome de abstinência, na qual a exaltação dá lugar à apreensão, depressão profunda, sono­lência e inércia.Podem ocorrer reações tóxicas agudas tanto no consumidor de cocaína principiante quanto no inveterado. Essas reações incluem delirium semelhante ao pânico, hiperpirexia, hipertensão (algumas vezes com hemorragia subdural ou subaracnóide), arritmias cardí­acas, infarto do miocárdio, colapso cardiovascular, convulsões, estado de mal epiléptico e morte. Outras seqüelas neuropsiquiátricas incluem uma síndrome psicótica com delírios paranóides, alucinações visuais e auditivas e idéias de auto-referência. “Luzes na neve” (snow lights) é o termo usado para descrever alucinações ou ilusões que lembram o brilho do sol nos cristais de neve. Foram descritos efeitos terato­gênicos, incluindo anormalidades do trato urinário e deformidade dos membros. Os transtornos por uso de cocaína estão entre os trans­tornos por uso de substâncias psicoativas incluídas na CID-10 (classificadas em F14). (IAC) implantada no GREA IPq _ HCFMUSP, introduzimos a realização das análises com o objetivo de avaliar a confiabilidade do consumo de cocaína e a efetividade do tratamento.

As análises para detecção de substâncias psicoativas vêm ganhando destaque nas últimas três décadas. Este trabalho tem como intuito discutir indicações e limites nas análises toxicológicas e o principal objetivo de divulgar que estes procedimentos estão disponíveis, colocando a relação custo/benefício bastante positiva e ao alcance da sociedade.

ABSTRACT

Indications and limits for the toxicological analysis for psychoatives substances

In the last decade the drug problem has been increasing in Brazil, demanding expensive efforts from the society, especially from the Health System. During the same period the utilization of toxicological analysis for drug detection became more accessible. Some controversies and debate arise from the application of urinalysis techniques in different grounds: need for drug control, treatment, prevention efforts, workplace strategies, etc.

The present paper aims to present some important indications and limits for the use of toxicological analysis, bringing into light the necessity of a comprehensive approach to the problem of drug use that is integrated into society.

Keywords: Urinalysis; Toxicological methods; Drug abuse; Substance abuse; Ethics.

 

INTRODUÇÃO

Os transtornos ocasionados pelo consumo de substâncias psicoativas no Brasil avolumam-se a cada ano. Suas dimensões e conseqüências ultrapassam aquelas imaginadas há 10 ou 20 anos, constituindo-se em um grave problema de saúde pública em diversos países e exigindo a aplicação de recursos de toda ordem para minimizar o problema. Nos Estados Unidos, na década de 80, teve início a chamada "Guerra às DrogasDrogas", sendo os esforços dirigidos inicialmente à redução da ofertaUma expressão de uso variado, em geral utilizada para se referir a políticas ou programas que visam interditar a produção e a distribuição de drogas e, mais particularmente, a estratégias de apli­cação de leis para reduzir o suprimento de drogas ilícitas.Veja também:redução da procura, redução de danos. (intervenções em países produtores, manobras militares) com o objetivo de reduzir o ingresso dessas substâncias com menor enfoque em questões relativas à redução de demanda (prevenção, tratamento, mudanças sociais que poderiam contribuir para a redução do consumo). Talvez, por essa escolha política, observou-se falha clamorosa da estratégia (Newcomb, 1992). A partir de 1991, vimos mudança radical na estratégia política em relação ao consumo de drogas nos EUA. A nova estratégia teve início com o reconhecimento do abusoabuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas)Um grupo de termos muito utilizado embora com significados variáveis. Na 3a. edição revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM-III-R), “abuso de subs­tância psicoativa” é definido como “padrão desajustado de uso indicado pela continuação desse uso apesar do reconhecimento da existência de um problema social, ocupacional, psicológico ou físico, persistente ou recorrente, que é causado ou exacerbado pelo uso recorrente em situações nas quais ele é fisicamente arriscado”. Trata-se de uma categoria residual, ao qual é preferível o diagnóstico de dependência, quando for o caso. O termo “abuso” é algumas vezes utilizado de forma desaprovativa para designar qualquer tipo de uso, particularmente o de drogas ilícitas. Devido à sua ambigüidade, o termo não é usado na 10a. revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (exceto no caso de substâncias que não produzem dependência; veja mais adiante); uso nocivo e uso arriscado são os termos equivalentes na terminologia da OMS, embora eles geralmente digam respeito apenas aos efeitos físicos e não às conseqüências sociais. O emprego de “abuso” também é desestimulado pelo Escritório de Prevenção do Abuso de Substâncias dos EUA, embora expressões como “abuso de substâncias” sigam sendo amplamente utilizadas na América do Norte, para se referir, de modo geral, aos problemas do uso de substâncias psicoativas.Em outros contextos, o abuso já indicou padrões de uso não-médico ou não aprovado, independentemente das conseqüências. Assim, a definição publicada em l969 pela Comissão de Peritos da OMS em Dependência de Drogas foi “uso excessivo de droga, persis­tente ou esporádico, inconsistente ou sem relação com a prática médica aceitável” (veja uso indevido de álcool ou droga). como o problema doméstico mais severo, necessitando de uma estratégia que incluísse cada escola, local de trabalho ou família norte-americana. As pesquisas nessa época mostravam que entre os adultos jovens (entre 18 e 25 anos), ingressando no campo profissional, 23 milhões de indivíduos consumiam cannabisUm termo genérico usado para denotar os vários preparados da planta de maconha (cânhamo), Cannabis sativa. Isso inclui a folha de maconha ou diamba (com variada sinonímia de gíria), o cânhamo-da-índia ou haxixe (derivado da resina dos extremos floridos da planta) e o óleo de haxixe.Na Convenção Única de Narcóticos e Drogas de 1961, a maconha foi definida como “as extremidades floridas ou frutificadas da planta de cannabis (excluindo as sementes e as folhas sem aquelas extremidades) das quais a resina não foi extraída”, enquanto que a resina da cânabis é “a resina bruta ou purificada, extraída da planta da cannabis”. As definições são baseadas na terminologia tradicional indiana como ganja (= cânabis) e charas (= resina). Um terceiro termo indiano, o bhang se refere às folhas. O óleo de cânabis (óleo de haxixe, cânabis líquida ou haxixe líquido) é um concentrado de cânabis obtido pela extração geralmente através de um óleo vegetal.O termo marijuana é de origem mexicana. Originalmente um termo usado para o tabaco barato (ocasionalmente misturado com cânabis), tornou-se um termo genérico para as folhas de cânabis ou a cânabis em geral, em muitos países. O haxixe, inicialmente um termo utilizado para a cânabis nas áreas do Mediterrâneo oriental, é hoje utilizada para a resina da cânabis.A cânabis contém pelo menos 60 canabinóides, muitos dos quais biologicamente ativos. O componente mais ativo é o delta 9-tetrahidro­canabinol (THC), o qual pode ser detectado na urina várias semanas após seu uso (geralmente após ter sido fumado), bem como seus metabólitos.A intoxicação pela cânabis produz sensação de euforia, leveza dos membros e geralmente retração social. Prejudica a capacidade para dirigir veículos bem como para executar outras atividades complexas que requerem habilidade; prejudica a memória imediata, o nível de atenção, o tempo de reação, a capacidade de aprendizado, a coordenação motora, a percepção de profundidade, a visão peri­férica, a percepção do tempo (a pessoa geralmente tem a sensação de passagem mais lenta do tempo) e a detecção de sinais. Outros sinais de intoxicação podem incluir ansiedade excessiva, desconfiança ou idéias paranóides em alguns e euforia ou apatia em outros, juízo crítico prejudicado, irritação conjuntival, aumento de apetite, boca seca e taquicardia. A cânabis às vezes é consumida com álcool, o que aumenta os efeitos psicomotores.Há registros de que, em casos de esquizofrenia, o uso da cânabis pode precipitar recaídas. Estados de ansiedade e de pânico agudos, e estados delirantes foram também relatados na intoxicação por cânabis; estes geralmente regridem em alguns dias. Os canabinóides são às vezes usados terapeuticamente para glaucoma e para as náuseas em tratamentos quimioterápicos do câncer.Os transtornos por uso de canabinóides estão incluídos nos transtornos por uso de substância psicoativa na CID-10 (classifi­cados em F12)Sinonímia: ceruma; diamba; erva; fumo; liamba; maconha; suruma; marihuana; marijuana.Veja também:síndrome nolitiva., sendo 7 milhões constituídos por usuários regulares. Uma reportagem do Wall Street Journal nesse mesmo ano mostrava resultados ainda mais representativos:

• Abuso de cannabisUm termo genérico usado para denotar os vários preparados da planta de maconha (cânhamo), Cannabis sativa. Isso inclui a folha de maconha ou diamba (com variada sinonímia de gíria), o cânhamo-da-índia ou haxixe (derivado da resina dos extremos floridos da planta) e o óleo de haxixe.Na Convenção Única de Narcóticos e Drogas de 1961, a maconha foi definida como “as extremidades floridas ou frutificadas da planta de cannabis (excluindo as sementes e as folhas sem aquelas extremidades) das quais a resina não foi extraída”, enquanto que a resina da cânabis é “a resina bruta ou purificada, extraída da planta da cannabis”. As definições são baseadas na terminologia tradicional indiana como ganja (= cânabis) e charas (= resina). Um terceiro termo indiano, o bhang se refere às folhas. O óleo de cânabis (óleo de haxixe, cânabis líquida ou haxixe líquido) é um concentrado de cânabis obtido pela extração geralmente através de um óleo vegetal.O termo marijuana é de origem mexicana. Originalmente um termo usado para o tabaco barato (ocasionalmente misturado com cânabis), tornou-se um termo genérico para as folhas de cânabis ou a cânabis em geral, em muitos países. O haxixe, inicialmente um termo utilizado para a cânabis nas áreas do Mediterrâneo oriental, é hoje utilizada para a resina da cânabis.A cânabis contém pelo menos 60 canabinóides, muitos dos quais biologicamente ativos. O componente mais ativo é o delta 9-tetrahidro­canabinol (THC), o qual pode ser detectado na urina várias semanas após seu uso (geralmente após ter sido fumado), bem como seus metabólitos.A intoxicação pela cânabis produz sensação de euforia, leveza dos membros e geralmente retração social. Prejudica a capacidade para dirigir veículos bem como para executar outras atividades complexas que requerem habilidade; prejudica a memória imediata, o nível de atenção, o tempo de reação, a capacidade de aprendizado, a coordenação motora, a percepção de profundidade, a visão peri­férica, a percepção do tempo (a pessoa geralmente tem a sensação de passagem mais lenta do tempo) e a detecção de sinais. Outros sinais de intoxicação podem incluir ansiedade excessiva, desconfiança ou idéias paranóides em alguns e euforia ou apatia em outros, juízo crítico prejudicado, irritação conjuntival, aumento de apetite, boca seca e taquicardia. A cânabis às vezes é consumida com álcool, o que aumenta os efeitos psicomotores.Há registros de que, em casos de esquizofrenia, o uso da cânabis pode precipitar recaídas. Estados de ansiedade e de pânico agudos, e estados delirantes foram também relatados na intoxicação por cânabis; estes geralmente regridem em alguns dias. Os canabinóides são às vezes usados terapeuticamente para glaucoma e para as náuseas em tratamentos quimioterápicos do câncer.Os transtornos por uso de canabinóides estão incluídos nos transtornos por uso de substância psicoativa na CID-10 (classifi­cados em F12)Sinonímia: ceruma; diamba; erva; fumo; liamba; maconha; suruma; marihuana; marijuana.Veja também:síndrome nolitiva. e/ou cocaína ocorreria em 20% da força de trabalho entre 18 e 25 anos;

• Nos cinco anos anteriores, o consumo de cocaína havia dobrado entre trabalhadores;

• Lucro anual de atividades relacionadas às drogas era de 120 bilhões de dólares, ou seja, o dobro da soma das 500 principais empresas norte-americanas naquele ano (Marini, 1991).

NECESSIDADE DE CONTROLE

Embora a principal justificativa para o controle do consumo seja a proteção do indivíduo, da família e da sociedade em geral, isso nem sempre foi assim. Medidas com outras propostas, assim como estratégias xenófobas, foram também utilizadas como forma de perseguição e prejuízo de grupos étnicos ou políticos específicos, como relatam Mosher e Yanagisako (1991): "Até 1930, o consumo de maconha era liberado nos Estados Unidos. Como parte de estratégia para o fortalecimento do recém-criado Federal Bureau of Narcotics, o consumo foi intensamente relacionado aos habitantes do México, facilitando assim sua proibiçãoPolítica sob a qual o cultivo, a manufatura e/ou a venda (e, às vezes, o uso) de substâncias psicoativas estão proibidos (apesar de, em geral, ser permitida a venda em farmácias). O termo aplica-se principalmente ao álcool, notadamente em relação ao período da inter­dição nacional de sua venda nos EUA (Lei Seca, de 1919-1933), e em vários outros países entre as duas Grandes Guerras Mundiais.A proibição também é usada para referir-se ao banimento reli­gioso do uso de drogas, principalmente nos países islâmicos.Veja também:droga ilícita; substâncias controladas; tempe­rança." (Newcomb, 1992).

As bases morais para a necessidade de controle são a proteção do indivíduo das conseqüências de seu consumo, bem como a proteção dos cidadãos à sua volta. Em 1988, ainda nos Estados Unidos da América, foi inaugurada a estratégia "Drug Free Workplace" (local de trabalho livre de drogas), que determinava que: "É obrigação da empresa, corporação ou instituição que receba fundos federais a verificação de política e procedimentos para a garantia de um ambiente de trabalho livre do consumo de drogas". Posteriormente, esta foi expandida para incluir tabacoQualquer preparação das folhas da Nicotiana tabacum, uma planta nativa da América, Seu principal ingrediente psicoativo é a nico­tina.Veja também:nicotina; fumar passivo. e álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica., inicialmente poupados da resolução acima. Começa, assim, todo um movimento que hoje já atinge proporções imensas, com resultados consistentes e mensuráveis. Após esse decreto, a adoção de análises toxicológicas foi admitida entre os empregadores como uma das formas de prevenção ao consumo ilícito (Newcomb, 1992).

Os esforços preventivos, porém, não devem restringir-se apenas à realização de análises toxicológicas para verificar o uso de drogas. A melhor estratégia para se evitar determinado problema é sua prevenção antes mesmo que este ocorra. Esta última frase traduz melhor o conceito de prevenção primária, apenas um dos muitos objetivos de um programa de controle de farmacodependência. Para a real eficácia da prevenção, são necessários esforços em três etapas distintas:

• Agente _ no caso, a substância psicoativa, seja esta lícita ou não;

• Ambiente _ refere-se às atitudes e aos comportamentos sociais em relação ao consumo de drogas;

• Hospedeiro _ o indivíduo consumidor (usuário).

Essa abordagem é considerada a mais realista possível, uma vez que aceita o fato de o consumo de substâncias psicoativas ser prática antiga e presente em praticamente todas as civilizações cuja história conhecemos (Silva, 1995).

METODOLOGIA DAS ANÁLISES

A metodologia das análises deve obrigatoriamente incluir duas fases distintas: a primeira, de triagem, e a segunda, de confirmação do resultado. Na fase preliminar, são utilizadas técnicas imunológicas

• Artrite reumatóide
• Doença celíaca
• Esclerose múltipla
• Lúpus eritematoso sistêmico



• Pênfigo
• Síndrome de Sjögren
• Vitiligo

e/ou cromatográficas que permitam verificar a presença ou não de determinada substância pesquisada. As amostras consideradas positivas na triagem são submetidas a técnicas de maior sensibilidade e com princípios físico-químicos distintos da fase inicial, para a confirmação dos resultados positivos. No Laboratório de Análises Toxicológicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo, são empregadas, como técnicas de confirmação, a cromatografia gasosa acoplada à espectrometria de massa (Silva, 1994).

QUEM É ANALISADO PARA A PRESENÇA DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

Conforme descrito acima, o consumo de substâncias potencialmente psicoativas representa prejuízos para os indivíduos consumidores, suas famílias, a vizinhança onde residem, seu local de trabalho, enfim, toda a comunidade que os cerca. Uma vez que a maior parte do consumo é realizada "a portas fechadas", este é difícil de ser detectado. A detecção do consumo freqüentemente resulta em tratamento do consumidor e proteção dos indivíduos à sua volta (Bureau of Justice Statistics, 1992).

As análises para detecção de substâncias têm ainda outros objetivos:

• Redução das atividades ilegais relacionadas ao consumo;

• Identificação do usuário e referência deste a serviços de tratamento;

• Redução de custos relacionados ao consumo;

• Aumento da confiança da comunidade nas instituições que as aplicam.

No Brasil, a própria legislação prescreve o controle do consumo, por meio de estimulação à realização de controle (lei nº 6368, de 21 de outubro de 1976). Em seu artigo primeiro: "É dever de toda pessoa física ou jurídica colaborar na prevenção e repressão ao consumo e tráfico ilícitos de substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica".

Utilizando novamente o exemplo dos Estados Unidos, são eleitos para análise indivíduos que cometem delitos criminais, trabalhadores de inúmeras empresas que adotaram programas de prevenção ao consumo de drogas, funcionários públicos (principalmente no sistema criminal) e indústrias regulamentadas pelo governo central (por exemplo, empresas de transporte, produção de combustíveis) (Bureau of Justice Statistics, 1992).

JUSTIÇA CRIMINAL

Tanto réus como vítimas (bem como seus representantes) podem ser analisados quanto à presença de substâncias psicoativas em qualquer etapa dos processos criminais nos Estados Unidos. Os principais momentos em que os testes são empregados ocorrem na detenção, testemunhos e liberdade condicional. O objetivo desse procedimento é a redução de comportamentos criminais pela testagem e, conseqüentemente, a limitação do consumo do indivíduo. Também oficiais e administradores são analisados de maneira aleatória, com o intuito de manter a confiança pública em uma importante instituição social, revelando integridade e profissionalismo em departamentos relativos à segurança pública (Bureau of Justice Statistics, 1992).

NECESSIDADE DE PROGRAMA GOVERNAMENTAL _ FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS

Já em 1990, o governo federal norte-americano aprovara planos de análise toxicológica em 345 mil funcionários que ocupavam posições sensíveis em agências estatais, incluindo o departamento de transporte e as forças militares. As linhas mestras para a realização das análises adotadas inicialmente foram seis:

• análise aleatória em posições sensíveis (que envolvem risco ou posições previamente designadas);

• análise voluntária para funcionários que desejassem participar dos programas;

• análise baseada em suspeita razoável de consumo;

• análise em condições especiais _ principalmente acidentes de trabalho e desrespeito às normas de segurança;

• análise de seguimento _ aplicada nos indivíduos em programas de reabilitaçãoNo campo relacionado ao uso de substâncias psicoativas, o processo através do qual um indivíduo com um transtorno por uso de uma dessas substâncias atinge seu máximo possível estado satisfa­tório de saúde, de funcionamento psicológico e bem-estar social [A Organização Mundial da Saúde define a reabilitação psicossocial como “um processo que facilita aos indivíduos deficientes, incapacitados ou inválidos a oportunidade de atingirem seu nível máximo de funcionamento independente em suas comunidades. Isso implica tanto a melhoria das capacidades individuais como a introdução de modificações ambientais a fim de proporcionar a melhor qualidade de vida possível aos indivíduo que tenham sofrido de uma doença mental, ou que tenham alguma deficiência de suas capacidades mentais que resulta em qualquer grau de incapacidade.” (WHO. Psychosocial rehabilitation: a consensus statement.Doc.: WHO/MNH/MND/96.2, Geneva, WHO, 1996)].A reabilitação segue uma fase inicial de tratamento (que pode implicar desintoxicação e tratamentos médicos e psiquiátricos). Compreende uma ampla variedade de abordagens, que incluem terapia de grupo, terapias comportamentais específicas para prevenir a recaída, partici­pação em grupos de ajuda mútua , residência em uma comunidade terapêutica ou em uma pensão protegida, treinamento vocacional e emprego protegido. A expectativa é a de uma reintegração social na comunidade em geral. naqueles com resultados anteriores positivos;

• análise de todos os candidatos a vagas nessas instituições.

(Bureau of Justice Statistics, 1992)

AMBIENTE DE TRABALHO

O consumo de substâncias psicoativas no local de trabalho constitui-se em atividade grave e extremamente perigosa, sendo antítese dos objetivos e funções do ambiente laboral. Essa prática, presente também em nossa realidade, é responsável por danos físicos (para o indivíduo, colegas, famílias e público em geral) e representa custo para o empregador e para a sociedade, resultando, ainda, em perda de produtividade e, finalmente, confiabilidade pública da empresa (Marini, 1991)

Embora poucas organizações brasileiras disponham de estatísticas que relacionem acidentes de trabalho a dependências químicas, é consenso entre profissionais de recursos humanos e médicos do trabalho: um empregado sob influência de substâncias psicoativas está mais propenso a cometer atos inseguros responsáveis por danos à sua própria vida, à de terceiros e ao patrimônio da empresa. Possíveis razões para esse fato são a falta de concentração, o prejuízo dos reflexos, a desatenção na utilização de equipamentos de segurança e alteração do estado de humor do indivíduo. Apenas relativamente ao alcoolismo, o comprometimento estimado é de 20% da força de trabalho ativa, a um custo de 19 bilhões de dólares (5,4% do produto interno bruto de nosso país) (Spinelli, 1994).

DIMENSÃO DO PROBLEMA

Dados da Organização Mundial da Saúde mostram que o indivíduo com dependência de álcoolVeja dependência. falta cinco vezes mais (26 dias por ano, em média), com redução significativa na produtividade. Quando somados o alcoolismo à dependência de outras drogas, as estimativas mostram que a redução de produtividade representa 5% a 8% (Spinelli, 1995). Resultados de pesquisas norte-americanas são coincidentes com esses achados: a população consumidora freqüente tem risco de acidentes quatro vezes maior, recebendo o triplo de benefícios de saúde que os demais trabalhadores (Marini, 1991). Ainda no Brasil, o alcoolismo é a terceira causa de absenteísmo e a oitava para concessão de auxílio-doença no sistema previdenciário.

DIREITOS DO EMPREGADO

Os principais argumentos relativos à aplicação de programas de detecção de consumo que incluam análises toxicológicas são os aspectos éticos. Segundo Sérgio Buarque de Holanda, ética é "o estudo dos juízos de apreciação que se referem à conduta humana, suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal, seja relativo à determinada sociedade, seja de modo absoluto". São incluídos neste aspecto os dois principais pontos contrários às análises "em massa":

• Direito à privacidade _ embora o empregador tenha o direito (e a necessidade) de empregados sóbrios, é muito mais obscuro e impreciso o direito de o empregador determinar o modo de vida de seus funcionários fora do período e ambiente de trabalho. Isso é mais válido ainda se o estilo de vida não interfere na produtividade do empregado;

• Metodologia das análises _ apesar do desenvolvimento dos métodos analíticos observados na última década, um resultado positivo somente revela o contacto do indivíduo com determinada substância, sendo, porém, incapaz de determinar a quantidade consumida ou o lapso de tempo entre consumo e análise (algumas substâncias podem permanecer detectáveis por semanas, dependendo do padrão de consumo), além de não ser possível estabelecer se o indivíduo estava sob os efeitos da substância no momento do trabalho (Newcomb, 1992).

Sendo assim, a estratégia analítica é somente parte do processo, devendo estar articulada em programa de seguimento e reabilitação e possibilitando a recuperaçãoA manutenção de qualquer forma de abstinência de álcool e/ou de drogas. O termo é particularmente associado com os grupos de ajuda mútua; entre os Alcóolicos Anônimos (AA) e outros grupos dos doze passos refere-se ao processo de atingir e manter a sobrie­dade. Posto que a recuperação é vista como um processo que dura toda a vida, um membro do AA é sempre visto internamente como um alcoólico “em recuperação”, embora o termo alcoólico “recuperado” possa ser usado fora do grupo. do indivíduo com resultado positivo à análise.

ESTABELECIMENTO DE POLÍTICA DE LOCAL DE TRABALHO LIVRE DE DROGAS

Ao se propor um Programa de Local de Trabalho Livre de Drogas, todos os aspectos relacionados à ética devem ser enfocados (Costa, 1996):

I. Legal _ A legislação vigente permite a análise de substâncias psicoativas em locais de trabalho? Existe restrição legal à implantação do programa para análise?

II. Médico _ É importante a participação do médico? A participação no programa é condizente com os preceitos do código de Ética Médica em vigor?

III. Estrutural _ Existe pessoal dentro da instituição devidamente treinado para os procedimentos necessários à análise?

IV. Laboratorial _ Existe laboratório especializado para a análise (equipamento, pessoal, recursos, confiabilidade)?

V. Empregados _ Deve haver participação de empregados no programa? Os sindicatos e organizações trabalhistas devem participar?

A coleta de material para análise toxicológica requer que haja o mínimo intervalo entre a escolha (ou sorteio) do indivíduo e a obtenção do material. Isso não só impede que o indivíduo "agende" seu consumo nos intervalos das análises, como também permite que sejam realizados com menor freqüência, com custo consideravelmente reduzido. A coleta do material deve ocorrer em recipiente quimicamente descontaminado e com dispositivo de lacre, com a finalidade de impedir a adulteração das amostras. Também é função do laboratório determinar os procedimentos para coleta, empregar a metodologia adequada e manter a guarda das amostras positivas. Todos esses procedimentos devem ser documentados, constituindo uma espécie de histórico da amostra, visando demonstrar a integridade da amostra da coleta à disposição final (Silva, 1994).

Algumas empresas já aplicam programas de detecção amparados em mecanismos legais (por exemplo, Esso do Brasil). Por meio da definição e justificativa da implantação do programa segundo os preceitos ético-legais, consegue-se a base legal para a realização desse programa. A participação do médico é considerada fundamental, tanto para receber e analisar os resultados das análises como para indicar o seguimento necessário ao indivíduo com amostra positiva, juntando a essa os dados obtidos da entrevista com o empregado, história médica e avaliação clínicaClínica médica, no Brasil, também conhecida como Medicina Interna e Clínica geral, é a especialidade médica que trata de pacientes adultos, atuando principalmente em ambiente hospitalar. Inclui o estudo das doenças de adultos, não cirúrgicas, não obstétricas e não ginecológicas, sendo a especialidade médica a partir da qual se diferenciaram todas as outras como Cardiologia e Pneumologia.No Brasil, o especialista em Clínica médica deve cumprir, além do curso de Medicina, dois anos de Residência médica.Em Portugal, trata-se de um termo actualmente a cair em desuso. Em sua substituição, surgiu a Especialidade de Medicina Geral e Familiar, mais abrangente e de natureza diferente.

1. Clínica
2. Angiologia
3. Cardiologia
4. Dermatologia
5. Endocrinologia
6. Gastroenterologia
7. Geriatria
8. Hematologia
9. Infectologia
10. Nefrologia
11. Neurologia
12. Pediatria
13. Pneumologia
14. Psiquiatria
15. Reumatologia

. Somente após essa avaliação, a análise toxicológica pode ser considerada concluída (Costa, 1996).

A participação de empregados e entidades trabalhistas é fundamental para qualquer programa de prevenção ao consumo de substâncias psicoativas.

ORGANIZAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DO PROGRAMA DE DETECÇÃO AO CONSUMO DE DROGAS EM LOCAIS DE TRABALHO PÚBLICOS E PRIVADOS

Locais de trabalho que possam vir a sofrer conseqüências por transtornos decorrentes do consumo de substâncias psicoativas podem considerar diversas estratégias de abordagem do problema. É considerado que a uma estratégia corretiva desses problemas deve ser dirigida a aspectos educacionais e preventivos (International Labour Office, 1993).

Os programas assistenciais devem permitir o ingresso voluntário, tanto na participação e desenvolvimento quanto nos aspectos relativos à reabilitação. Devem abranger um extenso leque de aspectos relacionados à vida saudável e à saúde propriamente dita. Se a análise toxicológica é incluída como opção, esta deve ser aplicada em momentos diferentes do vínculo empregatício, conforme descrito acima. Os principais momentos de aplicação das análises incluem a admissão ao trabalho, os acidentes ou incidentes de trabalho, as análises realizadas quando existe razoável grau de suspeita, as análises voluntárias e aleatórias e, principalmente, durante o processo de reabilitação do indivíduo. De qualquer maneira, os testes devem ser considerados apenas como parte de uma abordagem sistemática que inclui entrevista com empregados, informações a respeito dos efeitos das substâncias em diversos graus de consumo (quantidades consumidas), aspectos educacionais relativos a estilo de vida saudável e uma intervenção terapêutica voltada à reintegração do indivíduo ao trabalho oferecida ao trabalhador problemático (International Labour Office, 1993).

O programa deve ser divulgado por escrito, detalhando todos os procedimentos adotados na realização das análises, desde a coleta de fluidos corporais até a divulgação dos resultados. A instituição deve divulgar amplamente sua política, enfatizando os propósitos do emprego das análises e a utilidade dos resultados. É de imensa importância a divulgação de quais substâncias serão testadas e as razões para tal, explicando, ainda, os métodos laboratoriais empregados e sua margem de segurança (Bureau of Justice Statistics, 1992; International Labour Office, 1993).

A confidencialidade, direito individual obrigatório, deve ser preservada em todas as etapas do processo, para garantir a privacidade dos resultados. Essa informação deve, também, ser divulgada por escrito, incluindo os seguintes pontos:

• Identidade do indivíduo analisado mantida sob sigilo;

• Dados obtidos dos trabalhadores, assim como sua ficha de trabalho, devem ser mantidos seguros com restrições seguras ao acesso;

• Deve ser obtida a autorização do trabalhador por escrito antes da realização das análises e divulgação dos resultados para a instituição (administração da empresa);

• A divulgação dos resultados para terceiros deve ser realizada após autorização por escrito do indivíduo, sendo que na mesma autorização deve constar a identificação completa dos indivíduos que receberão tais informações;

• Uma autorização anexa dos terceiros deve ser assinada previamente à realização dos exames;

• Preenchimento dessas autorizações sob testemunhos;

• A política relativa à confidencialidade deve ser comunicada a todos os integrantes da comunidade laboral antes da implantação do programa de detecção.

O mecanismo da comunicação dos resultados ao indivíduo testado também deve ser considerado. A Organização Internacional do Trabalho propõe que essa divulgação, obrigatoriamente, permita que o indivíduo detectado ingresse em intervenção terapêutica, quando esta estiver indicada e no caso de consentimento do próprio indivíduo (International Labour Office, 1993).

Conforme citado acima, a política da aplicação da análise deve ser comunicada por escrito, incluindo os principais propósitos do emprego de programas de detecção. Os mais comuns são:

I. Assistência em investigação de acidentes e/ou incidentes em locais de trabalho.

II. Indicação terapêutica apropriada ao trabalhador.

III. Redução dos níveis de consumo de substâncias psicoativas na comunidade.

IV. Responder às necessidades regulatórias e legais da sociedade, aumentando a confiabilidade desta na empresa, instituição, organização ou corporação.

V. Comunicação de política organizacional.

PAPEL DAS ANÁLISES TOXICOLÓGICAS NO TRATAMENTO DE ABUSO E/OU DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

As análises para detecção de substâncias psicoativas vêm ganhando destaque nas últimas três décadas. Utilizadas primeiramente durante a Segunda Guerra Mundial, caracterizavam-se por baixa sensibilidade e especificidade. Reabilitadas durante a Guerra do Vietnã, mostraram pela primeira vez que sua utilização sistemática poderia reduzir o consumo: soldados passaram a ser testados no momento do regresso aos Estados Unidos, condicionando o resultado positivo à extensão da estada no palco de guerra; como resultado, após apenas seis meses da utilização dessa política, as taxas de positividade reduziram-se de 5% para 2% dos testes realizados (Bureau of Justice Statistics, 1992).

Nessa mesma época, três décadas atrás, profissionais médicos em serviços de emergência passaram a utilizar as análises com o propósito de auxílio em diagnóstico e terapêutica de pacientes em estado de comaComa (ou comatose) é o estado no qual uma pessoa perde completa ou parcialmente a consciência, não tem reações nervosas, ou reage pouco ou nada a estímulos externos., com quadros de superdosagem ou intoxicados. A partir do final da década de 70, médicos norte-americanos passaram a prescrevê-las na avaliação psiquiátrica de pacientes ingressantes em tratamento. Nos últimos dez anos, as análises toxicológicas tornaram-se estratégia viável, pela sofisticação tecnológica e conseqüente implementação da sensibilidade e especificidade (Gold, 1993). Ao mesmo tempo, com a expansão da realização dos programas de detecção, os exames tornaram-se mais acessíveis, com barateamento de custos em sua realização mesmo em nosso meio.

As análises toxicológicas de substâncias psicoativas têm um papel fundamental no tratamento e em pesquisa no campo das dependências químicas. Sendo a única forma de estabelecer se determinada substância foi consumida pelo indivíduo, têm a capacidade de avaliar, assim, a biodisponibilidade e a farmacodinâmica do indivíduo submetido à análise. Os propósitos de análise em tratamento incluem:

• Triagem de consumo de pacientes em tratamento;

• Avaliação clínica de superdosagem (overdose(em inglês.: overdose)O uso de qualquer droga em quantidade suficiente para provocar efeitos indesejáveis físicos e mentais mais ou menos imediatos. A superdosagem deliberada é um meio comum de suicídio ou de tentativa de suicídio. Em números absolutos, as superdosagens de drogas lícitas são geralmente mais comuns do que as de drogas ilícitas. A superdose pode provocar efeitos transitórios, duradouros ou a morte; a dose letal de uma droga em particular varia com o indivíduo e com as circunstâncias.Veja também:intoxicação; envenenamento por álcool ou droga);

• Avaliação clínica de relação dose-resposta de determinada substância;

• Abordagem de interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas na instituição de intervenções farmacológicas (Kosten, 1992).

Cada uma dessas informações difere principalmente quanto à utilização do resultado das análises e, como conseqüência, diferencia-se no método de sua aplicação e realização (escolha do material coletado, pesquisa de substância ou metabólito, tipo de ensaio toxicológico empregado e necessidade de sensibilidade e especificidade) (Jatlow, 1992; Gold, 1993).

Na Intervenção Ambulatorial para Dependentes de Cocaína (IAC), implantada no Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA) do Instituto de PsiquiatriaPsiquiatria é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais em humanos, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade.A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins.Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia.A avaliação psiquiátrica envolve o exame do estado mental e a história clínica. Testes psicológicos, neurológicos e exames de imagem podem ser utilizados na avaliação, assim como exames físicos. Os procedimentos diagnósticos variam mas os critérios oficiais estão descritos em manuais como a CID-10 da Organização Mundial de Saúde e o DSM-IV da American Psychiatric Association. do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob a realização do autor deste trabalho, introduzimos a realização das análises com o objetivo de avaliar a confiabilidade do consumo prévio recente de cocaína em todos os pacientes, durante todo o período de seguimento dos ingressantes no programa terapêutico. As análises têm também papel essencial na avaliação de efetividade do tratamento, sendo avaliado conjuntamente com relato de consumo prévio e aplicação da escala Auto-ESA _ Escala de Seguimento de Pacientes Farmacodependentes _ versão de auto-aplicação. As análises são realizadas no Laboratório de Análises Toxicológicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo, sob responsabilidade do Prof. Dr. Ovandir A. Silva, também autor do projeto e do presente trabalho.

CONCLUSÃO

O presente trabalho, com o intuito de discutir indicações e limites na análise toxicológica, teve o principal objetivo de divulgar que estes procedimentos já estão disponíveis em nosso meio, colocando este procedimento, com relação custo-benefício bastante positiva (Jatlow, 1992; Gold, 1993; Bureau of Justice Statistics, 1992; International Labour Office, 1993), ao alcance de nossa sociedade, principalmente em campos de atuação médica, de trabalho e legal. Apontando a necessidade urgente de discussão desse tema nos campos acima citados, os autores sugerem novas pesquisas nessas áreas, para avaliação de nossas necessidades específicas e normatização para a aplicação desses procedimentos.

Autores Voltar

Silvia Akemi Odo¹, Adriano C. Araújo¹, Alessandra F. dos Santos¹, Fernanda C. P. Toledo¹, Maurício Yonamine¹, Ovandir Alves Silva², Marcos da Costa Leite³

^1-Pós-graduando da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo.

^2-Professor responsável pelo LAT _ Laboratório de Análises Toxicológicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo.

^3-Subsecretário (Tratamento e Prevenção) do SENAD, Secretaria Nacional Antidrogas, Brasília. Coordenador do IAC _ Intervenção Ambulatorial para Dependentes de Cocaína do GREA _ Grupo Multidisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas do IPq-HC da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: GREA _ Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas -Instituto e Departamento de Psiquiatria - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
R. Dr. Ovídio Pires de Campos, s/n
CEP 05403010 _ São Paulo, SP

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REFÊRENCIAS

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