Uma concepção errada que prevalece tanto na profissão médica como no público leigo é que o tratamento da dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação). química invariavelmente fracassa. Nada mais longe da verdade. Na maioria das drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos., o tratamento da abstinênciaA abstenção do uso de droga ou (particularmente) de bebidas alcoólicas, por questão de princípio ou por outras razões.Quem pratica a abstinência de álcool é chamado de “abstêmio” ou “abstêmio total”. A expressão “atualmente abstinente”, freqüentementeempregada em inquéritos populacionais, geralmente define uma pessoa que não ingeriu bebidas alcoólicas nos últimos 12 meses; esta definição não coincide necessariamente com a descrição que o próprio indivíduo faz de si como um abstêmio.O termo “abstinência” não deve ser confundido com “síndrome de abstinência” ( Deve-se, no entanto, diferenciar “abstêmio” (pessoa que não bebe ou não usa drogas) de “abstinente” (pessoa que presentemente não está bebendo, que não está usando drogas).Veja também: sobriedade; temperança. é eficaz e segura, embora a melhora seja variável (McLellan e cols. 1992). A atenuação das síndromes de abstinência associadas à nicotinaUm alcalóide que é a principal substância psicoativa do tabaco. Tem efeitos tanto estimulantes quanto relaxantes. Produz um efeito de alerta no eletroencefalograma e, em alguns indivíduos, um aumento na capacidade de focalização da atenção. Em outros, reduz a ansie­dade e a irritabilidade.A nicotina é utilizada sob forma de inalação da fumaça do tabaco ou como “tabaco sem fumaça” (tabaco de mascar), rapé ou goma de mascar com nicotina. Cada tragada de fumaça de tabaco inalada contém nicotina que é rapidamente absorvida através dos pulmões e chega ao cérebro em segundos. A nicotina provoca uma tolerância e uma dependência consideráveis. Devido ao seu rápido metabolismo, os níveis cerebrais de nicotina caem rapidamente e o fumante sente um desejo intenso (craving) de mais um cigarro, 30-45 minutos depois de fumar o último.No usuário de nicotina que se tornou fisicamente dependente, desenvolve-se uma síndrome de abstinência depois de algumas horas da última dose: necessidade imperiosa (craving) de fumar, irri­tabilidade, ansiedade, raiva, dificuldade de concentração, aumento do apetite, diminuição da freqüência cardíaca e, por vezes, dor de cabeça e perturbações do sono. O desejo intenso tem seu pico em 24 horas e declina ao longo de várias semanas, apesar de poder ser evocado por estímulos associados a hábitos de fumar anteriores.O tabaco contém várias outras substâncias além da nicotina. O uso prolongado do tabaco pode resultar em câncer do pulmão, cabeça ou pescoço, em doenças cardíacas, em bronquite crônica, em enfi­sema e em outros transtornos físicos.A dependência de nicotina (F17.2) está classificada na CID-10 como um transtorno por uso do tabaco em transtorno por uso de substância psicoativa. com, por exemplo, adesivo de nicotina contribui para atingir a abstinência. O tratamento da abstinência alcoólica é fundamental, já que a abstinência grave do etanolVeja álcool. constitui um estado muito tóxico que pode resultar em eventos neurotóxicos cerebrais e, inclusive, morte se não for tratado. A terapia de manutençãoUm tratamento da dependência de drogas através da pres­crição de uma droga de substituição em relação à qual existem dependência cruzada e tolerância cruzada. A expressão, por vezes, refere-se a uma forma menos arriscada de uso da mesma droga usada no tratamento. Os objetivos da terapia de manutenção são a eliminação ou a redução do consumo de uma substância específica, especialmente se for ilegal ou a redução dos danos causados por um determinado método de administração, dos perigos decorrentes para a saúde (por exemplo, da partilha de agulhas) e das conseqüências sociais. A terapia de manutenção é muitas vezes acompanhada por tratamentos psicológicos e outros.A utilização da metadona para o tratamento da dependência de heroína e a goma com nicotina para substituir o cigarro são exemplos de terapia de manutenção. A terapia de manutenção pode durar desde várias semanas até 20 anos ou mais. É por vezes diferenciada da terapia de diminuição gradual (veja desintoxicação). da abstinência de longo prazo também é eficaz quando administrada em centros de excelência. Comparações da eficácia de tratamentos da dependência química com a de tratamentos para outras doenças Doença (do latim dolentia, padecimento) é uma condição anormal de um organismo que interfere nas funções corporais e está associada a sintomas específicos. Pode ser causada por fatores externos, como outros organismos (infecção), ou por desfunções ou malfunções internas, como as doenças autoimunes. A patologia é a ciência que estuda as doenças e procura entendê-las.Resulta da consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecção, inflamação, isquémias, modificações genéticas, sequelas de trauma, hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas. Distingue-se da enfermidade, que é a alteração danosa do organismo.O dano patológico pode ser estrutural ou funcional. O médico faz a História clínica e examina o paciente a procura de sinal (médico) e sintomas que definem a síndrome da doença, solicita os exame complementar conforme suas hipótese diagnóstica, visando chegar a um diagnóstico.O passo seguinte é indicar um tratamento. crônicas, como diabetesDiabetes mellitus é uma doença metabólica caracterizada por um aumento anormal da glicose ou açúcar no sangue. A glicose é a principal fonte de energia do organismo, mas quando em excesso, pode trazer várias complicações à saúde.Quando não tratada adequadamente, causa doenças tais como infarto do coração, derrame cerebral, insuficiência renal, problemas visuais e lesões de difícil cicatrização, dentre outras complicações.Embora ainda não haja uma cura definitiva para o Diabetes, há vários tratamentos disponíveis que, quando seguidos de forma regular, proporcionam saúde e qualidade de vida para o paciente portador.Atualmente, a Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 240 milhões de pessoas sejam diabéticas em todo o mundo, o que significa que 6% da população tem diabetes.Segundo uma projeção internacional, a população de doentes diabéticos a nível mundial vai aumentar até 2025 em mais de 50%, para 380 milhões de pessoas a sofrerem desta doença crônica., hipertensão e asmaA asma é uma doença inflamatória crônica das vias áreas, que resulta na redução ou até mesmo obstrução no fluxo de ar. Sua fisiopatologia está relacionada a interação entre fatores genéticos e ambientais que se manifestam como crises de falta de ar devido ao edema da mucosa brônquica, a hiperprodução de muco nas vias aéreas e a contração da musculatura lisa das vias aéreas, com conseqüente diminuição de seu diâmetro (broncoespasmo).As crises são caracterizadas por vários sintomas como: dispnéia, tosse e sibilos, principalmente à noite. O estreitamento das vias aéreas é geralmente reversível porém, em pacientes com asma crônica, a inflamação pode determinar obstrução irreversível ao fluxo aéreo. As características patológicas incluem a presença de células inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema, hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamação do epitélio. O diagnóstico é principalmente clínico e o tratamento consta de medidas educativas, drogas que melhorem o fluxo aéreo na crise asmática e antiinflamatórios, principalmente a base de corticóides., apresentam taxas de sucesso terapêutico essencialmente similares, dentro do intervalo de 30%-60% de resultados bons (citado por C. O'Brien na Reunião de Abertura da Wellcome Trust, em Londres, 1994, ver também McLellan e cols. 1992). De fato, as principais razões para o fracasso terapêutico são as mesmas em todas essas condições: a não adesão ao tratamento.

Esses dados provam que o niilismo terapêutico constitui uma atitude inadequada que deve ser combatida e modificada para tornar mais acessíveis ao público geral os sucessos dos melhores programas de tratamento. A melhora do resultado terapêutico requer não apenas o desenvolvimento de fármacos mais eficazes, mas também a aplicação muito mais ampla de programas de tratamento integrados e baseados em conhecimentos aprofundados. Os viciados não formam uma população homogênea, e cada indivíduo tem uma série de problemas diferentes. É necessário definir as necessidades terapêuticas dos grupos particulares de pacientes-alvo. Idealmente, cada paciente deveria participar de um programa de tratamento flexível e personalizado. Por exemplo, a terapia de reposição de nicotina é mais benéfica em pacientes com dependência mais grave, e a naltrexona funciona melhor em viciados em opiáceos que apresentam bom funcionamento social. Até agora, tem-se dado pouca ênfase ao desenvolvimento de farmacoterapias para subtipos de pacientes, o que pode constituir uma abordagem mais prática e realista. A exceção mais notável é o estudo de grande porte MATCH nos EUA, que atualmente avalia intervenções em alcoólatras desenhadas de acordo com determinadas variáveis biopsicológicas. Os achados desse estudo devem ser relatados logo.

Ampla variedade de terapias é utilizada na dependência química, o que torna difícil à avaliação completa de sua eficácia. Apesar das afirmações de alguns terapeutas, parece improvável que as comparações de terapias farmacológicas com os tratamentos cognitivos ou comportamentais sejam particularmente frutíferas; já é ponto pacífico que o melhor tratamento é uma combinação de terapias medicamentosas e psicossociais, aplicadas as duas em doses otimizadas (McLellan e cols. 1993). A abordagem terapêutica deve ser sistemática e seguir a política de passar para alternativas diante da ausência de resposta ao tratamento inicial. Além disso, talvez seja necessário à aplicação de várias estratégias no mesmo paciente durante os vários estágios de tratamento. O desenho apropriado e a aplicação desse tratamento requerem habilidades especializadas, o que tem implicações profundas na formação de médicos, psicólogos e assistentes sociais. Para o fornecimento desse tipo de tratamento, requerem-se clínicas com instalações para a administração de tratamentos medicamentosos integrados e, idealmente, com recursos para pesquisas próprias.

A adesão ao tratamento não é apenas um problema importante, mas também um fator de prognóstico relevante. Os auto-relatos do uso de drogasDrogas ilícitas não são confiáveis (ver Seção 2.2), portanto, são necessárias medições independentes para avaliar o progresso do tratamento (ver Seção 5.5). É preciso que sejam mais bem estudados os fatores de motivação e os estágios de modificação da motivação. Técnicas como entrevistas de motivação, que incentivam e inflamam a vontade incipiente dos pacientes de controlar a sua dependência química, precisa ser pesquisadas em maior profundidade.

Visto que a ocorrência de transtornos psiquiátricos como co-morbidadeVeja duplo diagnóstico; uso de múltiplas drogas.[A coexistência simultânea de mais de um diagnóstico, identificação esta associada ao processo diagnosticador analítico-descritivo. De início usado para designar a coexistência dos diagnósticos de síndrome de dependência (geralmente de álcool) e de um outro transtorno mental (depressão ou esquizofrenia, por exemplo), passou a ser usado de maneira mais ampla para designar não apenas essa situação, como também a co-ocorrência de mais de uma dependência (o que, epidemiologicamente, representa a maioria dos casos atuais, como, por exemplo, a co-morbidade de dependência de álcool e de tabaco) como também a co-ocorrência de uma dependência e doenças de outra natureza, como, por exemplo, VIH/AIDS ou câncer (com importantes implicações etiológicas)]. do abuso de drogasVeja abuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas). é comum (ver Seção 4.2), é fundamental que o distúrbio psiquiátrico concomitante seja tratado para melhorar o prognóstico da dependência química. Por exemplo, as pessoas com histórico de depressão e abusoabuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas)Um grupo de termos muito utilizado embora com significados variáveis. Na 3a. edição revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM-III-R), “abuso de subs­tância psicoativa” é definido como “padrão desajustado de uso indicado pela continuação desse uso apesar do reconhecimento da existência de um problema social, ocupacional, psicológico ou físico, persistente ou recorrente, que é causado ou exacerbado pelo uso recorrente em situações nas quais ele é fisicamente arriscado”. Trata-se de uma categoria residual, ao qual é preferível o diagnóstico de dependência, quando for o caso. O termo “abuso” é algumas vezes utilizado de forma desaprovativa para designar qualquer tipo de uso, particularmente o de drogas ilícitas. Devido à sua ambigüidade, o termo não é usado na 10a. revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (exceto no caso de substâncias que não produzem dependência; veja mais adiante); uso nocivo e uso arriscado são os termos equivalentes na terminologia da OMS, embora eles geralmente digam respeito apenas aos efeitos físicos e não às conseqüências sociais. O emprego de “abuso” também é desestimulado pelo Escritório de Prevenção do Abuso de Substâncias dos EUA, embora expressões como “abuso de substâncias” sigam sendo amplamente utilizadas na América do Norte, para se referir, de modo geral, aos problemas do uso de substâncias psicoativas.Em outros contextos, o abuso já indicou padrões de uso não-médico ou não aprovado, independentemente das conseqüências. Assim, a definição publicada em l969 pela Comissão de Peritos da OMS em Dependência de Drogas foi “uso excessivo de droga, persis­tente ou esporádico, inconsistente ou sem relação com a prática médica aceitável” (veja uso indevido de álcool ou droga). de nicotina respondem bem ao tratamento com antidepressivosUm grupo de substâncias psicoativas prescritas para o trata­mento dos transtornos depressivos; também são usados em outras condições, tais como o transtorno do pânico. Há três classes princi­pais: os antidepressivos tricíclicos (quer são principalmente inibidores da recaptura de noradrenalina); os agonistas de receptores e bloque­adores da recaptura da serotonina; e os inibidores da monoamino-oxidase, menos comumente prescritos. Os antidepressivos tricíclicos têm um risco de abuso relativamente baixo, mas algumas vezes são usados sem finalidade terapêutica por seus efeitos psíquicos imediatos. Desenvolve-se tolerância aos seus efeitos anticolinérgicos, mas não está esclarecido se ocorre uma síndrome de dependência ou uma síndrome de abstinência. Por estas razões, o uso impróprio de antidepressivos está incluído na categoria F55 da CID-10, abuso de substâncias que não produzem dependência. tricíclicos no contexto de um programa comportamental abrangente para parar de fumar, que inclua a reposição de nicotina. Uma minoria significativa de homens jovens alcoólatras e viciados em drogas sofrem de fobia social e resulta-lhes mais fácil controlar seu consumo de drogas se a sua ansiedadeAnsiedade, ânsia ou nervosismo é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no estômago, coração batendo rápido, medo intenso, aperto no tórax, transpiração etc. for apropriadamente tratada. Nesse caso a detecção e intervenção precoces são importantes para prevenir as conseqüências secundárias do consumo de drogas e álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica. e dos efeitos negativos dessas conseqüências sobre o resultado terapêutico.

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Artigo publicado em NeuroPsicoNews - Junho 98