A presença de pelo menos um diagnóstico psiquiátrico associado a transtornos por uso de drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. é uma ocorrência freqüente na clínicaClínica médica, no Brasil, também conhecida como Medicina Interna e Clínica geral, é a especialidade médica que trata de pacientes adultos, atuando principalmente em ambiente hospitalar. Inclui o estudo das doenças de adultos, não cirúrgicas, não obstétricas e não ginecológicas, sendo a especialidade médica a partir da qual se diferenciaram todas as outras como Cardiologia e Pneumologia.No Brasil, o especialista em Clínica médica deve cumprir, além do curso de Medicina, dois anos de Residência médica.Em Portugal, trata-se de um termo actualmente a cair em desuso. Em sua substituição, surgiu a Especialidade de Medicina Geral e Familiar, mais abrangente e de natureza diferente.

1. Clínica
2. Angiologia
3. Cardiologia
4. Dermatologia
5. Endocrinologia
6. Gastroenterologia
7. Geriatria
8. Hematologia
9. Infectologia
10. Nefrologia
11. Neurologia
12. Pediatria
13. Pneumologia
14. Psiquiatria
15. Reumatologia

. A Organização Mundial da Saúde, em seu relatório de 2001 sobre a saúde no mundo, relata que de 30% a 90% dos pacientes atendidos em serviços especializados em dependência de álcoolVeja dependência. e outras drogasDrogas têm duplo diagnósticoUm termo genérico que se refere à co-morbidade ou à concomi­tância no mesmo indivíduo de um transtorno por uso de substância psicoativa e outro transtorno psiquiátrico. Tal indivíduo é por vezes referido como um doente mental que abusa de substâncias químicas. Menos comumente, o termo se refere à co-ocorrência de dois trans­tornos psiquiátricos que não envolvem o uso de substâncias psico­ativas. O termo também tem sido aplicado à concomitância de dois transtornos por uso de substâncias (veja uso de múltiplas drogas). O uso deste termo não traz implicações sobre a natureza da associação entre as duas condições ou de qualquer relação etiológica entre elas.Sinonímia: co-morbidade.1

Na assistência ao adolescente, seja esta conduzida pelo psiquiatra, pelo pediatra ou pelo clínico geral, deve-se estar ciente de que, ao evidenciar um outro diagnóstico concomitante ao abusoabuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas)Um grupo de termos muito utilizado embora com significados variáveis. Na 3a. edição revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM-III-R), “abuso de subs­tância psicoativa” é definido como “padrão desajustado de uso indicado pela continuação desse uso apesar do reconhecimento da existência de um problema social, ocupacional, psicológico ou físico, persistente ou recorrente, que é causado ou exacerbado pelo uso recorrente em situações nas quais ele é fisicamente arriscado”. Trata-se de uma categoria residual, ao qual é preferível o diagnóstico de dependência, quando for o caso. O termo “abuso” é algumas vezes utilizado de forma desaprovativa para designar qualquer tipo de uso, particularmente o de drogas ilícitas. Devido à sua ambigüidade, o termo não é usado na 10a. revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (exceto no caso de substâncias que não produzem dependência; veja mais adiante); uso nocivo e uso arriscado são os termos equivalentes na terminologia da OMS, embora eles geralmente digam respeito apenas aos efeitos físicos e não às conseqüências sociais. O emprego de “abuso” também é desestimulado pelo Escritório de Prevenção do Abuso de Substâncias dos EUA, embora expressões como “abuso de substâncias” sigam sendo amplamente utilizadas na América do Norte, para se referir, de modo geral, aos problemas do uso de substâncias psicoativas.Em outros contextos, o abuso já indicou padrões de uso não-médico ou não aprovado, independentemente das conseqüências. Assim, a definição publicada em l969 pela Comissão de Peritos da OMS em Dependência de Drogas foi “uso excessivo de droga, persis­tente ou esporádico, inconsistente ou sem relação com a prática médica aceitável” (veja uso indevido de álcool ou droga). ou dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação). de substâncias psicoativas, pode-se mudar o rumo do tratamento e a evolução do quadro, fato que contradiz as concepções mais exclusivistas da dependência de drogas, em geral baseadas em abordagens não-médicas, que desconsideram o conhecimento acumulado sobre psicopatologia e semiologia psiquiátrica.

Na faixa etária da adolescência em particular, a ocorrência de comorbidade parece ser ainda mais relevante do que no adulto, considerando-se a prevalência dos transtornos de humor, particularmente da depressão maior e da distimia, dos chamados transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtorno desafiador opositivo e transtorno de conduta)2 e dos transtornos de ansiedadeAnsiedade, ânsia ou nervosismo é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no estômago, coração batendo rápido, medo intenso, aperto no tórax, transpiração etc. e da alimentação.

A ocorrência em conjunto de determinados diagnósticos na adolescência, tais como depressão, transtorno de conduta e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é tão freqüente que alguns autores chegam a levantar a hipótese de tais transtornos compartilharem de uma patobiologia comum. Sabese, por exemplo, que depressão clinicamente grave em adolescentes costuma ocorrer em conjunto com transtorno de conduta e dependência de drogas. Pensamentos suicidas e história de tentativa de suicídio são comuns nesses adolescentes.3,4

Depressão em crianças e adolescentes é um transtorno pouco diagnosticado. O espectro clínico abrange desde quadros mais leves até depressão maior ou transtorno bipolar. A sintomatologia inclui anedonia, hipersonia, sentimentos de desesperança, alteração ponderal e irritabilidade, entre outras manifestações. 5 O abuso de substâncias psicoativas insere- se facilmente nesse contexto sintomatológico.

Há 40 anos, muitos médicos duvidavam da existência dos transtornos depressivos em crianças e adolescentes por acreditarem que antes da maturidade psicológica e sem uma estrutura cognitiva adulta, esses não seriam capazes de desenvolver tais doenças Doença (do latim dolentia, padecimento) é uma condição anormal de um organismo que interfere nas funções corporais e está associada a sintomas específicos. Pode ser causada por fatores externos, como outros organismos (infecção), ou por desfunções ou malfunções internas, como as doenças autoimunes. A patologia é a ciência que estuda as doenças e procura entendê-las.Resulta da consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecção, inflamação, isquémias, modificações genéticas, sequelas de trauma, hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas. Distingue-se da enfermidade, que é a alteração danosa do organismo.O dano patológico pode ser estrutural ou funcional. O médico faz a História clínica e examina o paciente a procura de sinal (médico) e sintomas que definem a síndrome da doença, solicita os exame complementar conforme suas hipótese diagnóstica, visando chegar a um diagnóstico.O passo seguinte é indicar um tratamento. ; entretanto, nessas faixas etárias, não só é possível observar o espectro dos transtornos de humor, como também a usual comorbidade e a mortalidade associadas.

Depressão maior acomete 1% de pré-escolares, 2% de escolares e de 5% a 8% de adolescentes, com uma prevalência crescente em sucessivas gerações de crianças, com o início ocorrendo em idades cada vez mais precoces. São apresentados como fatores de risco: história familiar de depressão, desempenho escolar pobre, episódios depressivos prévios, conflito familiar e incerteza quanto à orientação sexualA saúde sexual refere-se às áreas da medicina envolvidas com a reprodução humana e comportamento sexual, as doenças sexualmente transmissíveis, os métodos contraceptivos, anticoncepcionais, entre outros.. Além disso, as situações estressantes habituais da adolescência, relativas às mudanças físicas e psíquicas, busca da identidade e de autonomia e o relacionamento com os pares e grupos acabam por influenciar na eclosão e manutenção dos transtornos depressivos.5

São muitas as conseqüências psicossociais da depressão em adolescentes, mesmo sem abuso de drogasVeja abuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas). comórbido. Existem evidências de que muitos adolescentes mais adiante, no decorrer da vida, virão a apresentar os mais variados transtornos, inclusive recidiva de transtorno depressivo maior e suicídio, sugerindo uma vulnerabilidade biológica, cognitiva e também diante de situações adversas.6

A presença de comorbidade com transtornos depressivos, por sua vez, prediz piores resultados. Não por acaso, 25% dos adolescentes suicidas de 13 a 19 anos abusam de álcool e outras drogas.6 Entre 250 adolescentes matriculados em um programa de internação curta para dependência em Nova Jersey, próximo de Nova York, 20% haviam tentado o suicídio nos dois anos que antecederam a internação. Adolescentes do sexo feminino apresentaram as maiores taxas de tentativas.7 Em adultos, é conhecida a relação entre suicídio e alcoolismo, entretanto, os adolescentes, quando comparados com os adultos, têm taxas mais altas de tentativas precedendo o tratamento: 36% e 26%, respectivamente.7 Estudos retrospectivos relatam não somente a presença de abuso ou dependência de álcool e outras drogas antes do incidente suicida, como também o aumento do consumo por ocasião do incidente.

Quanto às condições psiquiátricas mais estreitamente relacionadas às tentativas de suicídio, um seguimento por um período de seis meses de adolescentes internados para tratamento psiquiátrico mostrou serem os transtornos de humor, os transtornos por uso de substâncias e os transtornos da conduta os mais freqüentes.8

A correlação entre tentativas de suicídio e abuso de substância em adolescentes com transtornos psiquiátricos já havia sido evidenciada através de pesquisas antigas, realizadas na década de 80, mostrando que 10,3% de meninos e 30,4% de meninas tinham tentado o suicídio um ano antes da admissão em centros de tratamento para dependência de drogas.apud7 Também quanto a essas diferenças de gênero mencionadas anteriormente, uma pesquisa realizada por Mehr et al., publicada em 1981,9 utilizando uma amostra de 232 adolescentes admitidos para tratamento psiquiátrico, apontou a maior freqüência de tentativas como sendo do sexo feminino, com 71% dos casos. Ainda naquela década, já se havia encontrado uma taxa de 45% de adolescentes num programa de internação por drogas referindo ideação suicida num período de um ano antes da internação.apud7

Estudos epidemiológicos e clínicos sugerem correlação entre ideação e comportamento suicida com a presença de várias formas de adversidade psicossocial na adolescência, tais como eventos estressantes, perda de suporte social e disfunção familiar e diversos comportamentos de risco. Atividade sexual precoce e sem proteção, porte de armas, delinqüência, lutas corporais, tabagismoUm vocábulo de origem francesa que se refere à condição do fumante gravemente dependente da nicotina e que, em conseqüência, manifesta graves sintomas de abstinência. Equivalente a síndrome de dependência do tabaco. excessivo e intoxicaçãoUma situação conseqüente à administração de uma substância psicoativa e que resulta em perturbações do nível da consciência, da cognição, da percepção, do juízo crítico, do afeto, do comportamento ou de outras funções e reações psicofisiológicas. As perturbações estão relacionadas com a substância através dos efeitos farmacoló­gicos agudos e das reações aprendidas relativos à substância e desa­parecem completamente com o tempo, exceto quando houver surgido lesões teciduais ou outras complicações. O termo é mais comumente utilizado em relação ao uso de álcool; seu equivalente da linguagem diária é “embriaguez”. A intoxicação pelo álcool manifesta-se por rubor facial, fala empastada, marcha instável, euforia, hiperatividade, volubilidade, perturbação da conduta, diminuição do tempo de reação, juízo crítico perturbado, descoordenação motora, insensibilidade ou estupor.A intoxicação aguda depende muito do tipo e da dose da droga e é influenciada pelo nível individual de tolerância e por outros fatores. Muitas vezes uma droga é consumida exatamente para se conseguir um grau desejado de intoxicação. A expressão comportamental de um determinado grau de intoxicação é fortemente influenciada pelas expectativas culturais e pessoais acerca dos efeitos da droga.Intoxicação aguda é o termo empregado na CID-10 para designar uma intoxicação com importância clínica (F1x 0). As compli­cações podem incluir traumatismos, aspiração do vômito, delirium, coma e convulsões, dependendo da substância e do método de administração.A intoxicação habitual (ou embriaguez habitual), expressão usada basicamente em relação ao álcool, designa um padrão regular ou recorrente de beber até à intoxicação. Tal padrão às vezes é consi­derado como um delito, independentemente de episódios isolados de intoxicação.Outros termos gerais para intoxicação ou intoxicado incluem: embriaguez, embriagado, estar alto, bêbado.Veja também:bebedor de rua; intoxicação. por álcool são freqüentemente acompanhados de pobre gerenciamento da rotina dos filhos por parte dos pais. Portanto, a associação entre transtorno de conduta, abuso de substâncias, tentativas de suicídio e suicídios consumados tem sido repetidamente demonstrada.7,10

Programas de tratamento de adolescentes nem sempre consideram a existência de depressão ou outros transtornos comórbidos. Muitas vezes, o diagnóstico de comorbidade pode ser dificultado pela presença de sintomas

• Circulatório e respiratório
• Cognição e comportamento
• Digestivo e abdômen
• Fala e voz
• Nervoso e musculoesquelético
• Pele
• Sinais gerais
• Urinário

de intoxicação ou de síndrome de abstinência(F1x.3)Um grupo de sintomas de configuração e gravidade variáveis que ocorrem após a cessação ou redução do uso de uma substância psicoativa que vinha sendo usada repetidamente e geralmente após um longo período e/ou em altas doses. A síndrome pode ser acompa­nhada por sinais de alterações físiológicas.A síndrome de abstinência é um dos indicadores da síndrome de dependência. Também é uma característica distintiva do signifi­cado mais estrito do termo dependência.O início e o curso da síndrome de abstinência são limitados no tempo e são relacionados ao tipo de substância e à dose que vinham sendo usadas imediatamente antes da interrupção ou da redução do uso. Tipicamente, as características da síndrome são opostas às da intoxicação aguda.A síndrome de abstinência do álcool é caracterizada por tremores, sudorese, ansiedade, agitação, depressão, náusea e mal estar. Ocorre entre 6-48 horas após a interrupção do consumo de álcool e, quando não complicada, termina em 2-5 dias. Pode complicar-se por convulsões tipo grande mal e progredir para um delirium (conhe­cido como delirium tremens).As síndromes de abstinência de sedativos têm várias caracterís­ticas comuns com a abstinência do álcool, mas podem também incluir dores musculares e espasmos, distorções perceptivas e distorções da imagem corporal.A abstinência de opióides é acompanhada de rinorréia (secreção nasal), lacrimejamento (excesso de formação de lágrimas), dores musculares, calafrios, arrepios e, após 24-48 horas, cãibras abdominais e musculares. O comportamento de busca da droga é proeminente e continua após a diminuição dos sintomas físicos.A abstinência de estimulantes (crash) não é tão bem definida quanto às síndromes de abstinência de substâncias depressoras do sistema nervoso central; a depressão é proeminente e acompanhada por mal-estar, inércia e instabilidade.Veja também:ressaca.Sinonímia: estado de privação; reação de abstinência; síndrome de privação. Sabe-se que sintomas depressivos também podem ser induzidos farmacologicamente. Assim, a elaboração cuidadosa do diagnóstico ganha importância, porém, deve-se ter em mente que a concomitância de transtornos nem sempre implica causalidade, embora influencie no sentido de um pior prognóstico. Para o clínico importa saber que a adolescência é um período de alto risco para o desenvolvimento de transtornos por uso de substâncias psicoativas, que a associação entre depressão e drogas é freqüente nesta faixa etária e que a presença de comorbidade tende a ser uma condição crônica, que aumenta o risco de suicídio, leva a uma maior utilização de serviços de tratamento e provoca prejuízo no funcionamento adaptativo, com sérias repercussões psicossociais.4,11

Adolescentes e seus pais devem ser orientados quanto às conseqüências do uso de drogas acompanhado de depressão, manifestação patológica que não deve ser confundida com tristeza diante de situações habituais da vida. Até o momento, não há recurso biológico para reconhecer indivíduos sob risco, mas pesquisas têm apontado o aumento da secreção de cortisol plasmático perto do início do sonoSono é um estado ordinário de consciência, complementar ao da vigília (ou estado desperto), em que há repouso normal e periódico, caracterizado, tanto no ser humano como nos outros animais superiores, pela suspensão temporária da atividade perceptivo-sensorial e motora voluntária. como possível recurso para a identificação de subgrupos mais homogêneos de adolescentes, com maior risco para abuso de substâncias psicoativas. Depressão com ansiedade comórbida também está associada a um maior risco para o desenvolvimento de transtornos por uso de drogas.12

Quando há comorbidade, o esquema terapêutico deve ser compatível com os diagnósticos. Na depressão associada com dependência de álcool e/ou outras drogas são, indicados os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, os inibidores seletivos de recaptação mista (serotonina e noradrenalina) e mesmo os antigos antidepressivosUm grupo de substâncias psicoativas prescritas para o trata­mento dos transtornos depressivos; também são usados em outras condições, tais como o transtorno do pânico. Há três classes princi­pais: os antidepressivos tricíclicos (quer são principalmente inibidores da recaptura de noradrenalina); os agonistas de receptores e bloque­adores da recaptura da serotonina; e os inibidores da monoamino-oxidase, menos comumente prescritos. Os antidepressivos tricíclicos têm um risco de abuso relativamente baixo, mas algumas vezes são usados sem finalidade terapêutica por seus efeitos psíquicos imediatos. Desenvolve-se tolerância aos seus efeitos anticolinérgicos, mas não está esclarecido se ocorre uma síndrome de dependência ou uma síndrome de abstinência. Por estas razões, o uso impróprio de antidepressivos está incluído na categoria F55 da CID-10, abuso de substâncias que não produzem dependência. tricíclicos. É controversa a utilização de antidepressivos sem o preenchimento dos critérios habituais para depressão, embora o adolescente comumente manifeste sintomas depressivos de maneira diferente da observada no adulto, muitas vezes por meio de alterações comportamentais e exposição a riscos.4

A psicoterapia é de grande utilidade. No caso de depressão leve a moderada, essa modalidade pode, inclusive, em alguns casos, ser utilizada sem recurso medicamentoso associado. Merece atenção o funcionamento da família e seu importante papel na evolução do quadro, o que exige, no mínimo, a condução de esquema terapêutico com sessões individuais ou grupais de orientação familiar.

Nos programas de tratamento, ainda são poucos os adolescentes submetidos a intervenções por ocasião de crises vitais ou seguimento pós-tratamento.4,7

A ênfase demasiada somente nos riscos imediatos decorrentes da utilização de drogas, como de overdose(em inglês.: overdose)O uso de qualquer droga em quantidade suficiente para provocar efeitos indesejáveis físicos e mentais mais ou menos imediatos. A superdosagem deliberada é um meio comum de suicídio ou de tentativa de suicídio. Em números absolutos, as superdosagens de drogas lícitas são geralmente mais comuns do que as de drogas ilícitas. A superdose pode provocar efeitos transitórios, duradouros ou a morte; a dose letal de uma droga em particular varia com o indivíduo e com as circunstâncias.Veja também:intoxicação; envenenamento por álcool ou droga, por exemplo, tem encoberto a percepção de outros riscos, como o de suicídio na vigência de depressão comórbida. Portanto, o conhecimento a respeito de comorbidade se impõe na assistência ao adolescente com abuso ou dependência de substâncias psicoativas.

 

Referências

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12. Rao U, Ryan ND, Dahl RE, et al. Factors associated with the development of substance use disorder in depressed adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(9):1109-17.

 

 

Autor

 

Alfredo Toscano Jr. Médico psiquiatra e psicoterapeuta. Coordenador do Serviço de Adolescentes com Comorbidade do Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes (PROAD), do Departamento de PsiquiatriaPsiquiatria é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais em humanos, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade.A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins.Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia.A avaliação psiquiátrica envolve o exame do estado mental e a história clínica. Testes psicológicos, neurológicos e exames de imagem podem ser utilizados na avaliação, assim como exames físicos. Os procedimentos diagnósticos variam mas os critérios oficiais estão descritos em manuais como a CID-10 da Organização Mundial de Saúde e o DSM-IV da American Psychiatric Association. da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Vice-presidente do Comitê Multidisciplinar de Estudos em Dependência de Álcool e outras Drogas da Associação Paulista de Medicina.

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Texto obtido em http://www.apm.org.br/fechado/rdt_materia.aspx?idMateria=202

REVISTA DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO - Edição 2 Volume 8 Abr/Mai/Jun 2003 - ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA