As relações entre doença mentalSaúde mental é um termo usado para descrever um nível de qualidade de vida cognição ou emoção ou a ausência de uma doença mental. Na perspectiva da psicologia positiva ou do holismo, a saúde mental pode incluir a capacidade de um indivíduo de apreciar a vida e procurar um equilíbrio entre as actividades e os esforços para atingir a resiliência psicológica. A Organização Mundial de Saúde afirma que não existe definição"oficial"de saúde mental. Diferenças culturais, julgamentos subjectivos, e teorias relacionadas concorrentes afectam o modo como a"saúde mental"é definida. http://www.who.int/whr/2001/chapter1/en/index.html, World Health Organization, 2001 e economia não são somente aquelas retratadas pelo filme Uma mente brilhante, que narra a história verídica de John Forbes Nash, um economista esquizofrênico laureado com o Prêmio Nobel, em 1994. Novas ferramentas estatísticas recentemente revelaram o peso dos transtornos mentais e comportamentais na vida econômica dos países. Em todo o planeta, 70 milhões de pessoas sofrem de alcoolismo, cerca de 50 milhões têm epilepsia e 24 milhões, esquizofrenia. Anualmente, um milhão de pessoas se suicidam e entre 10 e 20 milhões tentam se suicidar. Em linhas gerais, para fazer face a estes problemas, recursos financeiros são mal aplicados, na medida em que são drenados em sua maior parte para hospitais psiquiátricos, dispositivos considerados obsoletos e esgotados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Agora, a OMS está recomendando o tratamento em base comunitária, por seus melhores resultados, custos sociais reduzidos e racionalidade de gastos, como se pode constatar no Relatório sobre a saúde no mundo de 2001.

O relatório é o primeiro desta série dedicado exclusivamente à saúde mental e revela os desafios com que a psiquiatriaPsiquiatria é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais em humanos, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade.A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins.Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia.A avaliação psiquiátrica envolve o exame do estado mental e a história clínica. Testes psicológicos, neurológicos e exames de imagem podem ser utilizados na avaliação, assim como exames físicos. Os procedimentos diagnósticos variam mas os critérios oficiais estão descritos em manuais como a CID-10 da Organização Mundial de Saúde e o DSM-IV da American Psychiatric Association. terá que se defrontar nos próximos anos para deslocar sua ênfase biológica cientificista para uma agenda de saúde pública e promoção social, na busca de resultados mais permanentes. À frente desta cruzada está o psicofarmacologista italiano Benedetto Saraceno, diretor do Departamento de Saúde Mental e de Dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação). de Substâncias da OMS. "Acreditamos que a dimensão social das necessidades do paciente mental não pode ser divorciada da prática terapêutica. A incapacidade social é parte constitutiva da enfermidade’’, ressalta Saraceno.

Em outro ‘front’, mais precisamente no Projeto Atlas, a OMS constata que muitos de seus estados-membros estão despreparados para lidar com o previsível aumento de doenças Doença (do latim dolentia, padecimento) é uma condição anormal de um organismo que interfere nas funções corporais e está associada a sintomas específicos. Pode ser causada por fatores externos, como outros organismos (infecção), ou por desfunções ou malfunções internas, como as doenças autoimunes. A patologia é a ciência que estuda as doenças e procura entendê-las.Resulta da consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecção, inflamação, isquémias, modificações genéticas, sequelas de trauma, hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas. Distingue-se da enfermidade, que é a alteração danosa do organismo.O dano patológico pode ser estrutural ou funcional. O médico faz a História clínica e examina o paciente a procura de sinal (médico) e sintomas que definem a síndrome da doença, solicita os exame complementar conforme suas hipótese diagnóstica, visando chegar a um diagnóstico.O passo seguinte é indicar um tratamento. mentais e neurológicas

• *Acalasia
• *Catalepsia patológica
• *Epilepsia

. Atualmente, transtornos mentais e distúrbios neurológicos contribuem com11% para a carga mundial de doenças. Em 2020 espera-se que esta carga suba para 14,6%. Cinco transtornos mentais e neurológicos estão entre os maiores fatores de incapacidade mundial e, logo, de queda na produtividade dos países. São eles a depressão grave, a esquizofrenia, a psicose maníaco-depressiva, o distúrbios obsessivo- compulsivo e o alcoolismo.

Além disso, 78 países (43%) não têm política de saúde mental, 37 (23%) não têm legislação sobre o assunto, 69 (38%) não possuem serviços de atenção comunitária e em 73 países o tratamento de graves transtornos mentais não é disponível nas redes de atenção primária à saúde. Estes dados referem-se a 98,7% da população do planeta e envolvem 181 países. O Projeto Atlas visa mapear os recursos gastos em saúde mental em todo o mundo.

Engana-se quem pensa que a reforma psiquiátrica é uma bandeira ideológica de inspiração idealista. Até mesmo o pragmático Banco Mundial reconhece, em documento intitulado Mental health at a glance, "que a saúde mental é ligada à saúde física, produtividade econômica, emprego e a outros tópicos relacionados ao desenvolvimento e que "programas de saúde mental de base comunitária têm se demonstrado eficazes mesmo entre populações carentes". O Banco Mundial também sustenta que "os custos catastróficos dos distúrbios mentais para indivíduos e famílias podem levá-los à pobreza", enfatizando que as pessoas pobres são mais propensas a sofrer de transtornos mentais. "Estamos atuando com o Banco Mundial e seus assessores em saúde mental neste momento. Desenvolvemos um projeto conjunto envolvendo a Palestina. Há um circulo virtuoso entre produtividade e desenvolvimento. Podemos criar alianças com agências que têm agendas diferentes das nossas, mas que são agendas de desenvolvimento humano, de ética e de saúde publica. Neste momento, coincidimos com a agenda pragmática do Banco Mundial, somos companheiros de caminho", revela Saraceno.

Se a psiquiatria tradicional se ocupava somente da eliminação ou alívio do sintoma, tomado como fruto de disfunções de ordem biológica, a nova psiquiatria, na perspectiva da OMS, deve dar conta das demandas sociais de sua clientela. "Uma medicina que não se ocupa da incapacidade social é como uma medicina que diz que só faz cirurgiaCirurgiaé a parte do processo terapêutico em que o cirurgião realiza uma intervenção manual ou instrumental no corpo do paciente.A cirurgiaé caracterizada por três tempos principais:

• dierese: divisão dos tecidos que possibilita o acessoà região a ser operada
• hemostasia: parada do sangramento
• síntese: fechamento dos tecidos

O cirurgião geral realiza a maior parte das cirurgias e assume o comando do paciente politraumatizado grave, indicando se e onde cada especialista precisa atuar. A cirurgia do trauma (entendendo-se aqui trauma como toda lesão corporal causada por queda, capotagem, colisão ou ferimentos por armas brancas ou de armas de fogo)é uma dasáreas de atuação do cirurgião geral. do braço direito. A psiquiatria tem como base dar conta da forma aguda e da forma crônica da enfermidade, que é a incapacidade social. No momento em que isto ocorre, os trabalhadores em saúde mental se encontram na primeira fila de elaboração de uma sociedade mais tolerante, mais sociável. Este é um efeito colateral inesperado. Não queremos fazer a revolução da sociedade, mas sim boa psiquiatria’’, explica Saraceno.

Até a década de 80, a psiquiatria era marcada por uma forte base biológica. As teorias em vigor argumentavam que os vários tipos de doença mental eram mais ou menos igualmente distribuídos no planeta. Esta visão ainda persiste, apesar de vários estudos já terem demonstrado uma correlação entre status sócio-econômico e saúde mental e física. Fatores culturais, ambientais e sócio-econômicos deveriam, assim, estar incluídos na gênese das doenças mentais.

Paradoxalmente, o avanço das condições de vida que promove melhores patamares em saúde física está contribuindo para a deterioração da saúde mental. Fora dos Estados Unidos e da Europa Ocidental, observa-se um aumento na incidência de esquizofrenia e demência. Os aumentos populacionais hoje observados, motivados pelo crescimento da expectativa de vida, implicam um crescimento do número absoluto de pessoas acometidas por doenças mentais. Junte-se a isso o progresso, com suas conseqüências sociais bastante conhecidas, e se vê o tamanho do abismo entre oferta e demanda de serviços de saúde mental não-segregadores, promotores da reabilitaçãoNo campo relacionado ao uso de substâncias psicoativas, o processo através do qual um indivíduo com um transtorno por uso de uma dessas substâncias atinge seu máximo possível estado satisfa­tório de saúde, de funcionamento psicológico e bem-estar social [A Organização Mundial da Saúde define a reabilitação psicossocial como “um processo que facilita aos indivíduos deficientes, incapacitados ou inválidos a oportunidade de atingirem seu nível máximo de funcionamento independente em suas comunidades. Isso implica tanto a melhoria das capacidades individuais como a introdução de modificações ambientais a fim de proporcionar a melhor qualidade de vida possível aos indivíduo que tenham sofrido de uma doença mental, ou que tenham alguma deficiência de suas capacidades mentais que resulta em qualquer grau de incapacidade.” (WHO. Psychosocial rehabilitation: a consensus statement.Doc.: WHO/MNH/MND/96.2, Geneva, WHO, 1996)].A reabilitação segue uma fase inicial de tratamento (que pode implicar desintoxicação e tratamentos médicos e psiquiátricos). Compreende uma ampla variedade de abordagens, que incluem terapia de grupo, terapias comportamentais específicas para prevenir a recaída, partici­pação em grupos de ajuda mútua , residência em uma comunidade terapêutica ou em uma pensão protegida, treinamento vocacional e emprego protegido. A expectativa é a de uma reintegração social na comunidade em geral. psicossocial. Os investimentos no setor não parecem ser suficientes para fazer frente à demanda.

Segundo estimativas da OMS, divulgadas no Relatório sobre a saúde no mundo 2001, uma em cada quatro famílias tem um membro que sofre de transtornos mentais e comportamentais. A depressão grave é a principal causa de incapacidade em todo o mundo e está em quarto lugar entre as 10 principais causas da carga patológica mundial. Se as projeções da OMS se confirmarem, a depressão será a segunda das principais causas da carga patológica mundial nos próximos 20 anos. E mais, se tomarmos todas as causas de morbidade de todas as enfermidades no planeta, 12,5% cabem aos transtornos mentais, cifra superior àquela das doenças cardiovasculares. Os transtornos mentais correspondem a 30% de todas as incapacidades por anos de vida vividos com uma incapacidade. "Apesar destes números, a porcentagem das verbas dos orçamentos de saúde dos países que vai para a saúde mental é de 0,5% a 2,5%’’.

Esta disparidade entre a realidade da doença mental e a pouca atenção dada a ela pelos governos tem para Saraceno uma razão muito simples: o mito de que não há nada a se fazer. "Por que investir? Estas pessoas são consideradas zumbis, o país não investe nestes cidadãos. Mas este é um erro’’, alerta Saraceno. Novos medicamentos e terapias se tornam a cada dia mais presentes, a ansiedadeAnsiedade, ânsia ou nervosismo é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no estômago, coração batendo rápido, medo intenso, aperto no tórax, transpiração etc. e a depressão já possuem remédios eficazes e a esquizofrenia pode ser controlada com sucesso em muitos pacientes com uma combinação de medicamentos antipsicóticos e intervenções psicossociais.

De fato, se o tratamento do economista John Nash, Nobel de Economia e portador de esquizofrenia, retratado em Uma mente brilhante se iniciasse hoje, seu prognóstico seria muito mais favorável. "Com os avanços modernos no tratamento medicamentoso e na atenção psicossocial, quase metade dos indivíduos nas fases iniciais da esquizofrenia podem esperar uma recuperaçãoA manutenção de qualquer forma de abstinência de álcool e/ou de drogas. O termo é particularmente associado com os grupos de ajuda mútua; entre os Alcóolicos Anônimos (AA) e outros grupos dos doze passos refere-se ao processo de atingir e manter a sobrie­dade. Posto que a recuperação é vista como um processo que dura toda a vida, um membro do AA é sempre visto internamente como um alcoólico “em recuperação”, embora o termo alcoólico “recuperado” possa ser usado fora do grupo. plena e duradoura. Quanto ao restante, somente cerca de um quinto continua enfrentando limitações graves nas suas atividades cotidianas.’’, afirma o Relatório. "Tratamentos eficazes existem, há evidencias científicas de que as pessoas melhoram, que elas se reincorporam à comunidade, e de que a qualidade de vida da família melhora. Estes são cidadãos que podem ser cidadãos em tempo integral’’, afirma Saraceno.

A constatação do impacto dos transtornos mentais e comportamentais na economia dos países só pôde ser mais facilmente avaliada recentemente, mais precisamente em 1993, quando a Escola de Saúde Pública de Harvard, juntamente com a OMS e o Banco Mundial, investigaram a Carga Global de Doença (CGD). "Quando paramos de usar medidas epidemiológicas que se limitam a medir a mortalidade devido a uma enfermidade e começamos a medir coisas mais complexas, como a incapacidade, estes cálculos fizeram o Banco Mundial e a OMS verem que enfermidades que nunca haviam sido mencionadas como prioritárias tinham uma carga de incapacidade terrível’’, afirma Saraceno.

A CGD gerou o conjunto mais consistente de estimativas de mortalidade e morbidade por idade, sexo e região já realizado. Além disso introduziu um novo parâmetro de medida denominado Ano de Vida Ajustado por Incapacidade (AVAI) . Um AVAI é um ano perdido de vida ‘saudável’. A carga das doenças pode ser considerada uma medida do desnível entre o status de saúde atual e uma situação ideal no qual todos chegam à velhice livres de males. Os AVAI referentes a uma doença são a soma dos anos de vida perdidos em virtude de mortalidade prematura na população e os anos perdidos em função da incapacidade (AVI).

A OMS garante que o impacto econômico dos transtornos mentais é "profundo, durável e enorme". Estudos conduzidos nos Estados Unidos por Rice e colaboradores em 1990 estimaram o custo econômico agregado dos transtornos mentais em 2,5% do Produto Interno Bruto. Pesquisas de 1998 que compararam o nível de gastos com estas patologias com os gastos com saúde em geral, revelaram que, na Holanda, esta cifra era de 23,2%. No Reino Unido, no mesmo ano, apenas para gastos com pacientes internados esta proporção foi de 22%.

O relatório ressalta que os custos indiretos decorrentes da perda de produtividade respondem por uma proporção maior do total do que os custos diretos. Para se vislumbrar a dimensão da incapacidade provocada pelos transtornos mentais e seus impactos na produtividade, basta retornar a John Nash, mais especificamente à sua autobiografia, enviada à Academia Real Sueca de Ciências. "Mais tarde passei algo da ordem de cinco a oito meses em hospitais em Nova Jérsei, sempre de forma involuntária e tentando invocar um preceito legal para minha libertação’’.

O documento da OMS também aponta o aumento acelerado do uso de álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica. em regiões em desenvolvimento, com a possibilidade de se agravarem os problemas com o alcoolismo. Harwood e colaboradores, em estudo publicado em 1998, estimaram que o custo econômico anual do uso do álcool nos EUA seria de 148 bilhões de dólares, incluindo 19 bilhões de dólares para gastos em atenção de saúde. No Canadá, estes custos chegariam a cerca de 18,4 bilhões de dólares, representando 2,7% do Produto Interno Bruto, com base em estudo publicado em 1991. Há uma possibilidade também de que o que se arrecade com a taxação do álcool não seja suficiente para arcar com os gastos para o Estado decorrentes do alcoolismo. Estudo recente no estado do Novo México, publicado em 2001, revelou que em 1998 os gastos hospitalares relacionados com o álcool chegaram a 51 milhões de dólares contra 35 milhões de dólares arrecadados em impostos sobre esta substância.

Da carga total de doenças segundo a CGD 2000, 0,4% cabem às drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. ilícitas (heroínaVeja opióide. e cocaínaUm alcalóide obtido das folhas de coca (Erythroxylon coca) ou sintetizado a partir da ecgonina ou de seus derivados. O hidrocloreto de cocaína era comumente usado como anestésico local em odonto­logia, oftalmologia e cirurgias de ouvido, nariz e garganta, dada a sua forte ação vasoconstritora que ajuda a reduzir as hemorragias locais.A cocaína é um poderoso estimulante do sistema nervoso central, usado sem indicação terapêutica para produzir euforia ou “ligação”; o uso repetido produz dependência. A cocaína ou “coca” é geralmente vendida como cristais brancos e translúcidos, ou em pó (“farinha” ou “pó”), freqüentemente adulterada com açúcares ou anestésicos locais. O pó é aspirado (“cheirado” ou “cafungado”) e produz efeitos imediatos (entre 1 a 3 minutos de latência) que duram em torno de 30 minutos.A cocaína pode ser ingerida oralmente, geralmente com álcool; os usuários de opióides e cocaína combinados geralmente os injetam por via intravenosa. Alguns elementos alcalinos (freebase) são utilizados para aumentar a potência da cocaína pela extração do alcalóide puro através da inalação dos vapores em cigarros ou narguilé (cachimbo de água). Uma solução aquosa de sal de cocaína é misturada com um álcali (como bicarbonato de sódio) e o extrato é obtido através de um solvente orgânico como o éter ou o hexano. O procedimento é peri­goso uma vez que a mistura é explosiva e altamente inflamável. Um procedimento mais simplificado que evita o uso de solventes orgânicos consiste em aquecer o sal de cocaína com bicarbonato de sódio; isto produz o crack.O crack ou “pedra” é uma cocaína alcaloidal (básica), um composto amorfo que pode conter cristais de cloreto de sódio. É um composto de coloração bege. Crack refere-se ao som de estalido provo­cado quando o composto é aquecido. Um efeito intenso ocorre de 4 a 6 segundos após a inalação do crack. Um sentimento de exaltação e de desaparecimento de ansiedade é vivenciado, junto com um exagerado sentimento de confiança e auto-estima. Há também uma perturbação do juízo crítico e o usuário tende a cometer atos irresponsáveis, ilegais ou perigosos, sem se preocupar com as conseqüências.A fala fica acelerada e pode se tornar desconexa e incoerente. Os efeitos agradáveis terminam em torno de 5 a 7 minutos, depois do que o humor rapidamente muda para depressão e o consumidor é compelido a repetir o processo de forma a recuperar a euforia do ápice. A superdose parece ser mais freqüente com o crack que com outras formas de cocaína.A interrupção do uso contínuo de cocaína é geralmente seguida por uma crise que pode ser vista como uma síndrome de abstinência, na qual a exaltação dá lugar à apreensão, depressão profunda, sono­lência e inércia.Podem ocorrer reações tóxicas agudas tanto no consumidor de cocaína principiante quanto no inveterado. Essas reações incluem delirium semelhante ao pânico, hiperpirexia, hipertensão (algumas vezes com hemorragia subdural ou subaracnóide), arritmias cardí­acas, infarto do miocárdio, colapso cardiovascular, convulsões, estado de mal epiléptico e morte. Outras seqüelas neuropsiquiátricas incluem uma síndrome psicótica com delírios paranóides, alucinações visuais e auditivas e idéias de auto-referência. “Luzes na neve” (snow lights) é o termo usado para descrever alucinações ou ilusões que lembram o brilho do sol nos cristais de neve. Foram descritos efeitos terato­gênicos, incluindo anormalidades do trato urinário e deformidade dos membros. Os transtornos por uso de cocaína estão entre os trans­tornos por uso de substâncias psicoativas incluídas na CID-10 (classificadas em F14).) . O custo econômico do uso nocivo(F1x.1) (em inglês: harmful use)Um padrão de consumo de qualquer substância psicoativa que causa dano para a saúde. O dano pode ser físico (por exemplo, hepa­tite secundária ao uso de injeção de drogas) ou mental (por exemplo, episódios depressivos secundários à ingestão abundante de álcool). Comumente, mas não invariavelmente, o uso nocivo tem conseqüên­cias sociais adversas; no entanto apenas conseqüências sociais não são suficientes para justificar o diagnóstico de uso nocivo.O termo foi introduzido na CID-10 e suplantou o “uso não depen­dente” como formulação diagnóstica. O equivalente mais aproximado em outros sistemas diagnósticos (por exemplo, o DMS-IIIR) é abuso de substância, que usualmente inclui conseqüências sociais.Veja também:uso arriscado e da dependência de drogasDrogas nos EUA foi estimado em 98 bilhões de dólares em estudo publicado em 1998. Estas estimativas não levam em conta os efeitos sociais negativos causados pelo consumo de drogas.

Aos custos com transtornos mentais sobrepõem-se muitas vezes os do tabagismoUm vocábulo de origem francesa que se refere à condição do fumante gravemente dependente da nicotina e que, em conseqüência, manifesta graves sintomas de abstinência. Equivalente a síndrome de dependência do tabaco., com seus impactos notórios sobre a saúde física dos fumantes. "As pessoas com transtornos mentais têm duas vezes mais probabilidades de fumar do que as outras; as com esquizofrenia e dependência do álcool são particularmente propensas a fumar em demasia, com taxas de até 86%", revela o Relatório. Estudos conduzidos nos Estados Unidos estimaram que 44% dos cigarros fumados no país são consumidos por pessoas com transtornos mentais. Pouco se sabe sobre as relações entre fumo e transtornos mentais mas se acredita que mecanismos neuroquímicos estejam envolvidos. A nicotinaUm alcalóide que é a principal substância psicoativa do tabaco. Tem efeitos tanto estimulantes quanto relaxantes. Produz um efeito de alerta no eletroencefalograma e, em alguns indivíduos, um aumento na capacidade de focalização da atenção. Em outros, reduz a ansie­dade e a irritabilidade.A nicotina é utilizada sob forma de inalação da fumaça do tabaco ou como “tabaco sem fumaça” (tabaco de mascar), rapé ou goma de mascar com nicotina. Cada tragada de fumaça de tabaco inalada contém nicotina que é rapidamente absorvida através dos pulmões e chega ao cérebro em segundos. A nicotina provoca uma tolerância e uma dependência consideráveis. Devido ao seu rápido metabolismo, os níveis cerebrais de nicotina caem rapidamente e o fumante sente um desejo intenso (craving) de mais um cigarro, 30-45 minutos depois de fumar o último.No usuário de nicotina que se tornou fisicamente dependente, desenvolve-se uma síndrome de abstinência depois de algumas horas da última dose: necessidade imperiosa (craving) de fumar, irri­tabilidade, ansiedade, raiva, dificuldade de concentração, aumento do apetite, diminuição da freqüência cardíaca e, por vezes, dor de cabeça e perturbações do sono. O desejo intenso tem seu pico em 24 horas e declina ao longo de várias semanas, apesar de poder ser evocado por estímulos associados a hábitos de fumar anteriores.O tabaco contém várias outras substâncias além da nicotina. O uso prolongado do tabaco pode resultar em câncer do pulmão, cabeça ou pescoço, em doenças cardíacas, em bronquite crônica, em enfi­sema e em outros transtornos físicos.A dependência de nicotina (F17.2) está classificada na CID-10 como um transtorno por uso do tabaco em transtorno por uso de substância psicoativa. é um agente altamente psicoativo que tem diferentes efeitos no cérebro, tanto de ‘reforço’ como de ativação do sistema de recompensa do cérebro. Além disso ela libera dopamina em partes do cérebro envolvidas com os transtornos mentais e especula-se que seja usada para reduzir a angústia dos sintomas

• Circulatório e respiratório
• Cognição e comportamento
• Digestivo e abdômen
• Fala e voz
• Nervoso e musculoesquelético
• Pele
• Sinais gerais
• Urinário

mentais. O Banco Mundial calcula que em países de alta renda a atenção a problemas de saúde ligados ao tabagismo consuma de 6% a 15,1% dos custos anuais de atenção à saúde.

"É evidente que a carga econômica representada pela doença mental é enorme. A relação entre desenvolvimento social e econômico de um país e doença mental é muito clara. O problema é que o antigo modelo de atenção psiquiátrica não resolvia muito, pela ausência de produtividade dos pacientes, que se encontravam sem chances de se tornarem produtivos, eram abandonados e não atendidos adequadamente. A única função que tinha a atitude de reclusão antiga era desincumbir a família de toda responsabilidade", afirma Saraceno.

Por esta razão, o documento divulgado pela Organização sustenta que a meta é o tratamento e atenção com base na comunidade e o gradual fechamento dos hospitais psiquiátricos. "Em condições ideais, os serviços deveriam abranger nutrição, provisão para admissão de casos agudos em hospitais gerais, atenção ambulatorial, centros comunitários, serviços periféricos, lares residenciais, substitutos para as folgas de familiares e cuidadores, apoio ocupacional, vocacional e de reabilitação e necessidades básicas tais como abrigo e vestuário".

Para Saraceno, o principal atrativo do modelo de atenção psiquiátrica calcado na comunidade é sua eficácia. "Há uma redução dos episódios agudos críticos. Cabe lembrar que a institucionalização do paciente não atua somente contra seus direitos e sim contra a melhoria dos sintomas. O hospital psiquiátrico não é somente ineficaz do ponto de vista ético, mas também é ineficaz do ponto de vista cientifico."

Em termos de custo-benefício, o modelo comunitário também é vantajoso, segundo a OMS. "Não há um ganho econômico com a atenção comunitária frente à atenção hospitalar. O gasto é similar mas há uma diferença fundamental: o acesso ao tratamento é muito mais amplo. O serviço comunitário responde a mais pessoas; o atendimento hospitalar responde a somente uma fatia da demanda. Além disso, a qualidade do cuidado e dos direitos humanos não são variáveis que se possa quantificar monetariamente. Há estudos feitos na Itália, Suíça, Suécia e Austrália que mostram que a atenção comunitária globalmente é mais conveniente pois diminui a utilização do hospital’’, afirma Saraceno.

"Um dos problemas dos modelos que têm a internação como prioridade é que tende-se a gerar o institucionalismo. Retém-se o leito, restringindo a cobertura. O leito hospitalar não custa muito caro porque custa mais, mas sim porque fica empacado, deixa de rodar, limitando a cobertura. Se o custo das duas abordagens é semelhante, o modelo que privilegia a internação tem um alto custo social; o paciente fica dependente do leito, rompe os laços familiares e sociais e para sua reinserção na sociedade tem que se criar um outro programa de suporte’’, explica Domingos Sávio Nascimento Alves, presidente do Instituto Franco Basaglia e ex-coordenador do Departamento de Saúde Mental do Ministério da Saúde.

O Brasil, além de poder se orgulhar de suas políticas referentes a medicamentos de Aids e genéricos, tem a seu favor uma das políticas de saúde mental mais avançadas do mundo, fato reconhecido pela OMS. Lei promulgada pelo presidente Fernando Henrique Cardoso em 6 de abril de 2001 dispõe sobre um novo modelo de atenção em saúde mental. Nele, o cuidado deve ser integral, por equipe multiprofissional, de preferência em serviços abertos, de base comunitária e, a internação em hospitais psiquiátricos, se involuntária, deverá ser comunicada ao Ministério Público. Mas o País ainda tem uma longa estrada a percorrer na substituição gradual dos hospitais psiquiátricos por uma rede de serviços em saúde mental de base comunitária.

Focar o tratamento em bases comunitárias, em termos de Brasil, significa criar Núcleos de Atendimento Psicossocial (NAPS) ou Centros de Atendimento Psicossocial (CAPS) que consistem em uma rede complementar de equipamentos que inclui Centros de Convivência, Núcleos de Oficinas de Trabalho e Serviços Residenciais Terapêuticos. São serviços referenciados no território, ou seja, vão atender pessoas em sua área de referência. "Como estão mais próximos da comunidade atendida, o que permite a mobilização de um conjunto de recursos situados na própria comunidade, os quais não eram considerados enquanto tais pelo modo tradicional do cuidar psiquiátrico, obtém-se uma redução significativa dos custos por paciente, fundamentalmente porque se reduz a necessidade da "internação psiquiátrica" e das reinternações que necessariamente tendem a ocorrer se não se tem uma oferta diferenciada de recursos terapêuticos para acompanhar o paciente no pós-crise", explica André Castilho, economista e gerente financeiro do Serviço Social Cândido Ferreira, de São Paulo.

A reestruturação da assistência psiquiátrica no País tem início, como política oficial de governo, a partir de 1990 com a implantação progressiva do Sistema Único de Saúde. Normas objetivas foram criadas para avaliação da qualidade dos serviços de internação psiquiátrica e uma fiscalização atuante se fez logo notar, retirando do sistema um grande número de leitos inadequados às exigências mínimas de qualidade e respeito aos direitos dos pacientes. Em 1996, existiam 72.970 leitos em hospitais psiquiátricos. Até setembro de 2001 eles eram 54.141, segundo dados do Datasus.

Núcleos e centros de atenção psicossocial, em conformidade com as recomendações da OMS, foram sendo consolidados em substituição gradual aos hospitais psiquiátricos. Se no ano de 1990 existiam três serviços deste gênero no país, em 2001 eles somavam cerca de 300, número reduzido diante da demanda a ser atendida e drenada dos hospitais psiquiátricos. Não bastasse isso, cerca de 90% dos gastos referentes à saúde mental seguem para o pagamento de internações psiquiátricas em hospitais especializados. Em 2001 foram gastos 449 milhões de reais com internações contra cerca de 47 milhões de reais investidos em recursos extra-hospitalares.

"Acho que a reforma psiquiátrica chegou a um ponto que é o de dar conta de seu dever de casa e superar integralmente o atendimento manicomial, colocando em seu lugar o atendimento por uma rede pública inclusiva, eficaz e competente, realizada por profissionais qualificados e por um processo de supervisão permanente", afirmou Pedro Gabriel Godinho Delgado, coordenador de saúde mental do Ministério da Saúde.

As ligações entre desenvolvimento e saúde mental são claras para Delgado. "Nosso desafio hoje é consolidar o campo da reforma psiquiátrica como um campo permanentemente dinâmico e de permanente transformação, um campo de diálogo permanente com a sociedade _ que não é inclusiva e sim excludente_ e com políticas sociais que são muitas vezes insatisfatórias e não-inclusivas, com uma forma de organização das forças produtivas que induz a situações absolutamente enlouquecedoras de abandono, de conflito e de exclusão social".

Programas de inserção social para os usuários de serviços de saúde mental já começam a ser formulados pelos governos. A Secretaria Estadual do Trabalho do Rio de Janeiro mantém, desde agosto de 2001, o NUSAMT (Núcleo de Saúde Mental e Trabalho). O Núcleo fez parcerias com várias entidades públicas e ONGs, associações de familiares e de usuários. No momento, o NUSAMT mantém entendimentos com empresas como a Viação Redentor e a Coco Verde para a criação de postos de trabalho para esta clientela. Já em Belo Horizonte, desde 1994, a Prefeitura impõe uma reserva de cotas de emprego nas diversas empresas para estes usuários.

O Governo Federal assumiu o compromisso de, até o final de 2003, construir mais 670 núcleos e centros de atenção psicossocial no País. Para acelerar sua implantação, serão alocados no Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação, durante os exercícios de 2002 e 2003, 52 milhões de reais, previstos no orçamento do Ministério da Saúde.

---

 

por Cláudio Cordovil

Jornalista e um dos idealizadores do IFB (artigo cedido pela revista Rumos)Artigo: 25/09/2002