Recomendações para o Médico de Atenção Primária

Ação

Estratégias para implementação

Primeiro passo: Perguntar. Identificar sistematicamente todos os tabagistas.

O uso de tabacoQualquer preparação das folhas da Nicotiana tabacum, uma planta nativa da América, Seu principal ingrediente psicoativo é a nico­tina.Veja também:nicotina; fumar passivo. deve ser anotado em toda consulta de todo paciente.

Incluir campos impressos no prontuário do paciente de preenchimento obrigatório contendo as informações referentes ao tabagismo.

Segundo Passo: Aconselhar. Solicitar enfaticamente a todos os fumantes que abandonem o vício.

Solicitar de maneira enfática, clara e pessoal a todo paciente tabagista que abandone seu vício.

Como seu médico, preciso informar-lhe que parar de fumar é a ação mais importante que você pode tomar em benefício da sua saúde. Os demais membros da equipe também devem reforçar a mensagem de abandono do vício.

Terceiro passo: Identificar os tabagistas com vontade de abandonar o vício.

Perguntar a todo fumante se ele(a) está compelido a abandonar o vício ou se já tentou anteriormente.

Caso ele esteja, fornecer o apoio necessário (quarto passo)

Caso seja necessário tratamento mais intensivo, encaminhar para o especialista

Caso o paciente não manifeste vontade de parar, convença-o do contrário.*

Quarto passo: Auxilie o paciente no processo de abandono

A) Criar um plano de abandono.

Determinar uma data para parar. O paciente deve informar aos familiares, amigos e colegas de trabalho sobre decisão. Preparar o ambiente, removendo todos os cigarros do seu alcance. Rever as tentativas anteriores, identificando o que ajudava e o que levou à recaídaO retorno ao uso de bebida ou de outra droga após um período de abstinência, freqüentemente acompanhado pela reinstalação de sintomas de dependência. Alguns autores fazem distinção entre recaída e deslize, este último denotando uma ocasião isolada do uso de álcool ou droga.. Antecipar desafios e situações difíceis.

B) Utilizar a reposição com nicotina.

Utilizar adesivos ou chicletes de nicotina.

C) Fornecer dicas que facilitam o processo.

Abstinência total é essencial. Evitar o consumo de álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica., devido sua associação com a recorrência. A presença de outros fumantes na casa, especialmente o cônjuge, está associado a baixas taxas de sucesso. O paciente deve elaborar um plano para contornar esse problema.

D) Fornecer material que suplemente as informações passadas.

deve ser claro, educativo e adequado ao nível sócio-cultural do paciente.

Quinto passo: Planejar. Agendar retornos para acompanhamento

Agendar consultas subsequentes.

O primeiro retorno deve ser na mesma semana e o segundo com menos de um mês. Reconhecer os sucessos, parabenizando o paciente. Mostrar que as recaídas devem ser usadas como lições para evitar que repitam no futuro. Avaliar a reposição com nicotina.

Regra dos quatro R para motivar o paciente a parar de fumar.

Relevância. O médico deve conhecer as preocupações do paciente em relação ao fumoUm termo genérico usado para denotar os vários preparados da planta de maconha (cânhamo), Cannabis sativa. Isso inclui a folha de maconha ou diamba (com variada sinonímia de gíria), o cânhamo-da-índia ou haxixe (derivado da resina dos extremos floridos da planta) e o óleo de haxixe.Na Convenção Única de Narcóticos e Drogas de 1961, a maconha foi definida como “as extremidades floridas ou frutificadas da planta de cannabis (excluindo as sementes e as folhas sem aquelas extremidades) das quais a resina não foi extraída”, enquanto que a resina da cânabis é “a resina bruta ou purificada, extraída da planta da cannabis”. As definições são baseadas na terminologia tradicional indiana como ganja (= cânabis) e charas (= resina). Um terceiro termo indiano, o bhang se refere às folhas. O óleo de cânabis (óleo de haxixe, cânabis líquida ou haxixe líquido) é um concentrado de cânabis obtido pela extração geralmente através de um óleo vegetal.O termo marijuana é de origem mexicana. Originalmente um termo usado para o tabaco barato (ocasionalmente misturado com cânabis), tornou-se um termo genérico para as folhas de cânabis ou a cânabis em geral, em muitos países. O haxixe, inicialmente um termo utilizado para a cânabis nas áreas do Mediterrâneo oriental, é hoje utilizada para a resina da cânabis.A cânabis contém pelo menos 60 canabinóides, muitos dos quais biologicamente ativos. O componente mais ativo é o delta 9-tetrahidro­canabinol (THC), o qual pode ser detectado na urina várias semanas após seu uso (geralmente após ter sido fumado), bem como seus metabólitos.A intoxicação pela cânabis produz sensação de euforia, leveza dos membros e geralmente retração social. Prejudica a capacidade para dirigir veículos bem como para executar outras atividades complexas que requerem habilidade; prejudica a memória imediata, o nível de atenção, o tempo de reação, a capacidade de aprendizado, a coordenação motora, a percepção de profundidade, a visão peri­férica, a percepção do tempo (a pessoa geralmente tem a sensação de passagem mais lenta do tempo) e a detecção de sinais. Outros sinais de intoxicação podem incluir ansiedade excessiva, desconfiança ou idéias paranóides em alguns e euforia ou apatia em outros, juízo crítico prejudicado, irritação conjuntival, aumento de apetite, boca seca e taquicardia. A cânabis às vezes é consumida com álcool, o que aumenta os efeitos psicomotores.Há registros de que, em casos de esquizofrenia, o uso da cânabis pode precipitar recaídas. Estados de ansiedade e de pânico agudos, e estados delirantes foram também relatados na intoxicação por cânabis; estes geralmente regridem em alguns dias. Os canabinóides são às vezes usados terapeuticamente para glaucoma e para as náuseas em tratamentos quimioterápicos do câncer.Os transtornos por uso de canabinóides estão incluídos nos transtornos por uso de substância psicoativa na CID-10 (classifi­cados em F12)Sinonímia: ceruma; diamba; erva; fumo; liamba; maconha; suruma; marihuana; marijuana.Veja também:síndrome nolitiva., pois deverá explorar principalmente aqueles que são mais relevantes para o paciente, já que ao faze-lo, sua chance de sucesso será maior.

Risco. O médico deve pedir ao paciente que enumere as conseqüências negativas do tabagismo. Deve frisar que o uso de cigarros de baixos teores não resolve ou evita tais complicações.

Recompensas. O médico deve pedir ao paciente que enumere os benefícios de interromper o tabagismo.

Repetição. Esse trabalho deve ser feito a cada visita do paciente.

Aprendendo a lidar com os problemas decorrentes do abandono.

Reconhecer situações perigosas para a abstinência.

Exemplo

Identificar eventos, situações internas ou atividades que aumentam a chance de recaída.

Estar perto de outros fumantes. Estar atrasado. Iniciar um discussão. AnsiedadeAnsiedade, ânsia ou nervosismo é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no estômago, coração batendo rápido, medo intenso, aperto no tórax, transpiração etc. ou humor negativo. Consumo de álcool.

Desenvolver habilidades para lidar com as situações que ameaçam a abstinência.

Antecipar e evitar tais situações. Fazer mudanças de hábitos de vida para reduzir o estresse. Aprender atividades comportamentais e cognitivas que distraem o paciente da tentação de fumar.

Conhecer um mínimo sobre o tabagismo e o processo de abandono.

Conhecer a natureza e evolução da abstinência. A natureza viciante da nicotina e o fato de que uma simples tragada pode levar à volta completa do vício.

Tratamento de suporte do paciente em processo de abandono

Componente.

Exemplos.

Encorajar o paciente em sua tentativa de abandono

Tratamentos efetivos estão disponíveis. Metade dos fumantes agora estão abstinentes. Comunicar ao paciente sua crença na habilidade dele de parar de fumar.

Comunicação de cuidado e preocupação

Perguntar ao paciente como ele se sente em parar de fumar. Expressar preocupação e disposição para ajudá-lo. Estar aberto aos sentimentos do paciente com relação a seus medos, dificuldades, experiências e sentimentos ambivalentes.

Encorajar o paciente a conversar sobre o processo de abandono

Conhecer as razões por que o paciente tomou a decisão de para de fumar. Dificuldades encontradas e sucessos atingidos. Perguntar sobre as preocupações envolvendo o processo de abandono.

Marca

Duração em semanas

Dosagem em mg por hora

Nicoderm ou Habitrol

4

2

2

21/ 24

14/24

7/24

Prostep

4

4

22/24

11/24

Nicotrol

4

2

2

15/16

10/16

5/16

Dados Relevantes para a Implementação de Programas Intensivos de Abandono

1) Existe uma forte correlação entre a intensidade do aconselhamento e as taxas de abandono. Os tratamentos podem ser intensificados aumentando-se a duração das sessões, o período de aconselhamento ou o número de sessões.

2) Altos graus de dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação)., comorbidades psiquiátricas e baixos níveis motivacionais indicam maior chance de recaída. Esses indicadores devem ser usados para se estimar a intensidade do tratamento.

3) Aumentando o número de profissionais que fazem parte do programa de abandono, com a inclusão de enfermeiros, dentistas, psicólogos além do médico aumentam a chance de abandono.

4) Aconselhamento individual e em grupos são eficazes.

5) A individualização do aconselhamento são efetivos. A resolução de problemas advindos do abandono e o treinamento do paciente para enfrentá-los aumenta as chances de sucesso.

6) Farmacoterapia na forma de adesivos ou gomas de mascar de nicotina aumenta as taxas de abandono a despeito das intervenções comportamentais e psicossociais.

7) Não há diferença nas taxas de abandono entre grupos distintos quanto a idade, raça, gênero, etc.

Recomendações para Programas Intensivos de Abandono do Tabagismo.

Abordagem.

Deve ser determinado se o paciente está disposto ou não a parar de fumar através desse tipo de programa.

Profissionais envolvidos. Profissionais de várias áreas devem estar envolvidos. Um profissional da área médica seria responsável pelo aspecto da saúde física e outro da área de psicologia pelos problemas psicossociais.

Intensidade. As 4 a 8 sessões deve durar no mínimo 20 a 30 minutos, num período de no mínimo duas a oito semanas ou mais de preferência.

Formato. Individual ou coletivo; material extra deve ser fornecido e contatos de acompanhamentos devem ser estabelecidos.

Conteúdo. Os alvos devem ser: motivação para largar e para evitar recaída; a resolução de problemas decorrentes do abandono; e apoio social nas sessões.

Farmacoterapia. Todo tabagista em processo de abandono deve ter acesso à reposição de nicotina como descrito.

População. Esse programa pode ser usado para qualquer tipo de fumante.