No campo do tratamento do alcoolismo, freqüentemente, aparece uma nova e milagrosa drogaUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. para curar esta condição que tanto sofrimento traz para milhões de pessoas. Por certo tempo, achou-se que o dissulfiramO protótipo da droga sensibilizadora ao álcool prescrita para ajudar na manutenção da abstinência do álcool. O dissulfiram inibe a atividade da aldeído-desidrogenase e, na presença de álcool, causa um acúmulo de acetaldeído e uma reação aversiva de rubor facial, acompanhada por náuseas, tonturas e palpitações. Esses efeitos por vezes são denominados de “reação Antabus”., por reagir de uma forma extremamente desagradável com o álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica., facilitaria o controle do beberIngestão de bebida; especificamente, neste contexto, uso de bebida alcoólica.. Em seguida os benzodiazepínicosUm grupo de drogas estruturalmente relacionadas, usadas primordialmente como sedativos/hipnóticos, relaxantes muscu­lares e antiepilépticos, e outrora denominados de “tranqüilizantes menores”. Acredita-se que estes agentes produzam efeitos terapêu­ticos ao potencializar a ação do ácido gama-aminobutírico (GABA), um importante neurotransmissor inibidor.Os benzodiazepínicos foram introduzidos para substituir os barbitúricos, como uma alternativa mais segura. Eles não suprimem o sono REM na mesma medida que os barbitúricos, mas tem um potencial significativo para induzir dependência e uso indevido.Os benzodiazepínicos de ação curta incluem o halazepam e o triazolam, ambos com início de ação rápida; o alprazolam, o flunitra­zepam, o nitrazepam, o lorazepam e o temazepam com início inter­mediário; e o oxazepam com início lento. Têm-se relatado amnésia anterógrada profunda (apagamento) e reações paranóides com o uso de triazolam, bem como insônia de rebote e ansiedade. Muito clínico tem encontrado problemas particularmente difíceis na interrupção do tratamento com o alprazolam.Os benzodiazepínicos de ação longa incluem o diazepam (com o mais rápido início de ação), o clorazepato (também de início rápido), o clordiazepóxido (início intermediário), o flurazepam (início lento) e o prazepam (início mais lento). Os benzodiazepínicos de ação longa podem produzir um efeito incapacitante cumulativo e tem maior proba­bilidade de causar sedação diurna e perturbações motoras que os agentes de ação curta.Mesmo em doses terapêuticas, a interrupção abrupta dos benzodiazepínicos induz uma síndrome de abstinência em até 50% das pessoas tratadas por seis meses ou mais. Os sintomas são mais intensos com as preparações de ação curta; com os benzodiazepí­nicos de ação longa os sintomas de abstinência aparecem uma ou duas semanas depois da interrupção e duram mais, mas são menos intensos. Como com outros sedativos, é necessário um programa de desintoxicação lenta para evitar complicações graves como as convulsões da abstinência.Alguns benzodiazepínicos têm sido usados em combinação com outras substâncias psicoativas para acentuar a euforia, por exemplo, ex., 40-80 mg. de diazepam tomados logo antes ou imediatamente após uma dose de manutenção diária de metadona. Os benzodiazepí­nicos são, com freqüência, usados de indevidamente em combinação com o álcool ou na dependência de opióides (veja uso de múltiplas drogas).A superdose fatal é rara com qualquer benzodiazepínico, a menos que ele seja ingerido concomitantemente ao álcool ou outro depressor do sistema nervoso central., por diminuirem a ansiedadeAnsiedade, ânsia ou nervosismo é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no estômago, coração batendo rápido, medo intenso, aperto no tórax, transpiração etc. relacionada a abstinênciaA abstenção do uso de droga ou (particularmente) de bebidas alcoólicas, por questão de princípio ou por outras razões.Quem pratica a abstinência de álcool é chamado de “abstêmio” ou “abstêmio total”. A expressão “atualmente abstinente”, freqüentementeempregada em inquéritos populacionais, geralmente define uma pessoa que não ingeriu bebidas alcoólicas nos últimos 12 meses; esta definição não coincide necessariamente com a descrição que o próprio indivíduo faz de si como um abstêmio.O termo “abstinência” não deve ser confundido com “síndrome de abstinência” ( Deve-se, no entanto, diferenciar “abstêmio” (pessoa que não bebe ou não usa drogas) de “abstinente” (pessoa que presentemente não está bebendo, que não está usando drogas).Veja também: sobriedade; temperança., poderia ser a cura. Também os antidepressivosUm grupo de substâncias psicoativas prescritas para o trata­mento dos transtornos depressivos; também são usados em outras condições, tais como o transtorno do pânico. Há três classes princi­pais: os antidepressivos tricíclicos (quer são principalmente inibidores da recaptura de noradrenalina); os agonistas de receptores e bloque­adores da recaptura da serotonina; e os inibidores da monoamino-oxidase, menos comumente prescritos. Os antidepressivos tricíclicos têm um risco de abuso relativamente baixo, mas algumas vezes são usados sem finalidade terapêutica por seus efeitos psíquicos imediatos. Desenvolve-se tolerância aos seus efeitos anticolinérgicos, mas não está esclarecido se ocorre uma síndrome de dependência ou uma síndrome de abstinência. Por estas razões, o uso impróprio de antidepressivos está incluído na categoria F55 da CID-10, abuso de substâncias que não produzem dependência., e , em especial ,os inibidores da recaptaçãao da serotonina, foram propostos como uma arma eficiente contra o monstro alcoolismo. Infelizmente,essas e outras drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. nunca resistiram ao passar dos anos e aos estudos controlados e passaram progressivamente de panacéia para uma ajuda marginal para grupos bastante específicos de pessoas dependentes do álcool.

Recentemente , o naltrexone (ReVia, nome pelo qual é vendido nos EUA) foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) como uma droga para o tratamento do alcoolismo. Esse fato reacendeu a chama da esperança dos pacientes e o interesse dos clínicos. A importância deste aval do FDA é ressaltada pelo fato de que o dissulfiram foi a única droga aprovada anteriormente para o tratamento de dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação). do álcool em 1951.Quais seriam as evidências que teriam contribuído para essa aprovação ?

Em primeiro lugar, deve-se conhecer o mecanismo de ação do naltrexone que é um antagonistaUma substância que neutraliza os efeitos de outra. Do ponto de vista farmacológico, um antagonista interage com um receptor para inibir a ação de agentes (agonistas) que produzem efeitos específicos, fisiológicos ou comportamentais, mediados por aquele receptor. opiáceoUm dos grupos de alcalóides derivados da papoula (Papaver somniferum) que produz analgesia, euforia e, em doses mais altas, estupor, coma e depressão respiratória. O termo opiáceo não abrange os opióides sintéticos.Veja também:opióide.. Sabe-se, há mais de duas décadas, que o álcool altera a atividade dos receptores opiáceos. Aparentemente, o álcool aumenta a atividade desses receptores indiretamente, talvez pelo estímulo dos opióides endógenos. O efeito desta estimulação aguda estaria envolvida na sensação de euforia produzida pelo álcool, que é um dos efeitos mais reforçadores desta droga. Sabe-se que ratos criados para ter uma preferência por álcool mostram um aumento na liberação das beta-endorfinas quando comparados com ratos sem preferência por álcool (deWAELE et al, 1992 ). Mesmo em humanos, Gianoulakis (1990) mostrou que homens bebedores sociais ,que tinham um risco aumentado para abusoabuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas)Um grupo de termos muito utilizado embora com significados variáveis. Na 3a. edição revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM-III-R), “abuso de subs­tância psicoativa” é definido como “padrão desajustado de uso indicado pela continuação desse uso apesar do reconhecimento da existência de um problema social, ocupacional, psicológico ou físico, persistente ou recorrente, que é causado ou exacerbado pelo uso recorrente em situações nas quais ele é fisicamente arriscado”. Trata-se de uma categoria residual, ao qual é preferível o diagnóstico de dependência, quando for o caso. O termo “abuso” é algumas vezes utilizado de forma desaprovativa para designar qualquer tipo de uso, particularmente o de drogas ilícitas. Devido à sua ambigüidade, o termo não é usado na 10a. revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (exceto no caso de substâncias que não produzem dependência; veja mais adiante); uso nocivo e uso arriscado são os termos equivalentes na terminologia da OMS, embora eles geralmente digam respeito apenas aos efeitos físicos e não às conseqüências sociais. O emprego de “abuso” também é desestimulado pelo Escritório de Prevenção do Abuso de Substâncias dos EUA, embora expressões como “abuso de substâncias” sigam sendo amplamente utilizadas na América do Norte, para se referir, de modo geral, aos problemas do uso de substâncias psicoativas.Em outros contextos, o abuso já indicou padrões de uso não-médico ou não aprovado, independentemente das conseqüências. Assim, a definição publicada em l969 pela Comissão de Peritos da OMS em Dependência de Drogas foi “uso excessivo de droga, persis­tente ou esporádico, inconsistente ou sem relação com a prática médica aceitável” (veja uso indevido de álcool ou droga). de álcool porque tinham pais com problemas relacionados com o álcool, apresentavam um aumento de 170% nos níveis de beta-endorfinas periféricas após consumirem uma dose moderada de álcool quando comparados com controles. Uma série muito grande de estudos tem mostrado que os antagonistas opiáceos reduzem o consumo de álcool em animais. Marfaing-Jallat et al (1983 ) viram que o naloxone, um antagonista opióide de curta duração, diminuiu a preferência por álcool em ratos. Esses resultados foram repetidos inúmeras vezes e em várias espécies. Altshuler et al (1980) mostraram que o naltrexone diminuiu o consumo de álcool entre macacos rhesus treinados para pressionar uma barra e obter álcool endovenoso. Esses estudos pré-clínicos motivaram os pesquisadores a testar a hipótese da importância do bloqueio opiáceo em pacientes dependentes de álcool. Volpicelli et al (1992) organizaram um estudo para avaliar a eficácia do naltrexone em reduzir as taxas de recaídaO retorno ao uso de bebida ou de outra droga após um período de abstinência, freqüentemente acompanhado pela reinstalação de sintomas de dependência. Alguns autores fazem distinção entre recaída e deslize, este último denotando uma ocasião isolada do uso de álcool ou droga. nesses pacientes. Por 12 semanas, em um estudo duplo-cego, administraram ou 50mg de naltrexone ou placebo em 70 pacientes. Além da medicação, esses pacientes recebiam aconselhamento em relação ao alcoolismo, terapia de prevenção de recaídas e encaminhamento para Alcoólicos Anônimos. Houve uma redução substancial no desejo para beber ao longo das 12 semanas no grupo que recebeu naltrexone.Consequentemente, houve também uma diminuição no consumo de álcool do grupo experimental. Quando os pacientes do grupo placebo bebiam, eles o faziam em quantidades quatro vezes superiores ao grupo experimental. Volpiceli et al definiram recaída como aqueles pacientes que bebiam mais do que cinco "drinks" em uma ocasião.Metade do grupo controle apresentou pelo menos uma recaída quando comparado com um quarto do grupo experimental. O'Malley et al ( 1992 ) também administraram 50mg de naltrexone ou placebo por 12 semanas para 97 pacientes e da mesma forma e encontraram no grupo experimental uma redução do consumo de álcool e menor número de episódios de recaídas. Entretanto, esse estudo também avaliou a interação do naltrexone com dois tipos de psicoterapia, "coping skills therapy" e "supportive therapy". A melhor combinação foi entre naltrexone e " coping skills therapy" , que mostrou resultados melhores em termos de recaídas, desejo para beber e consumo de álcool. Após Volpiceli e O'Malley, onze outros estudos também demostraram algum efeito do naltrexone em pacientes dependentes do álcool.

No entanto, várias questões permanecem por ser respondidas. Em primeiro lugar, quais seriam os critérios para indicarmos o uso de naltrexone. Sabemos que a população de dependentes caracteriza-se mais pela diversidade do que pela homogeneidade. Faltam informações sobre quais os pacientes que mais se beneficiariam desta medicação. É extremamente improvável que todos os pacientes possam beneficiar-se de uma única medicação. Não podemos mais esperar benefícios quase milagrosos de novas drogasDrogas.

Em segundo lugar, a interação do naltrexone com as diferentes formas de psicoterapia apenas começaram a ser exploradas. Por exemplo, existem evidências que as terapias farmacológicas nas dependências mostram um efeito mais precoce do que as psicoterapias que demorariam vários meses para o seu efeito aparecer. Esta questão está íntimamente associada ao tempo em que deveríamos administrar o naltrexone. A maioria dos estudos usou 12 semanas, mas, sem um racional muito claro para justificar este período. A área de dependência de drogas tem evoluído muito nos últimos quinze anos e muito desse avanço foi contribuição da neurociência.

O uso do naltrexone foi uma feliz combinação das ciências básicas com estudos clínicos. Pode-se falar com uma certa segurança que o bloqueio dos receptores opiáceo é responsavel pela diminuição do efeito excitatório do álcool e que isto diminuiria o apelo das pessoas dependentes em usar o álcool. Além disso, de uma forma ainda não muito bem entendida, o naltrexone também diminui o desejo do beber nessas pessoas. É ainda muito cedo para sabermos o quanto esta medicaçãao mudará o tratamento da dependência do álcool, mas, a consistência do caminho experimental adotado abre possibilidades bastante promissoras no entendimento dos mecanismos envolvidos na dependência do álcool e de seu tratamento

A DROGA QUE MATA A SEDE DE ÁLCOOL
Ronaldo Laranjeira
Coordenador da UNIAD (Unidade de Pesquisas em Álcool e Drogas) UNIFESP/ EPM

REFERÊNCIAS

deWAELE, J.P. et al. (1992 ) - The alcohol-preferring C57BL/6 mice present an enhanced sensitivity of the hypothalamic B-endorphin system to ethanol than the alcohol-avoiding DBA/2 mice. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutic., 261:788-794.

GIANOULAKIS, C. (1993 ) - Endogenous opioids and excessive alcohol consumption. Journal of Psychiatric Neuroscience., 18:4:148-156.

MARFAINH-JALLAT, P. et al (1983 ) - Decrease in ethanol consumption by naloxone in naiveand dependet rats. Pharmacology, Biochemistry and Behaviour., 18:537-539.

O'MALLEY, S.S. et al ( 1992 ) - Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence.A controlled study. Archives of General Psychiatry., 49:11:881-887.

VOLPICELLIi, J.R. et al ( 1992 ) - Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Archives of General Psychiatry., 49:11:876-880.