A cocaínaUm alcalóide obtido das folhas de coca (Erythroxylon coca) ou sintetizado a partir da ecgonina ou de seus derivados. O hidrocloreto de cocaína era comumente usado como anestésico local em odonto­logia, oftalmologia e cirurgias de ouvido, nariz e garganta, dada a sua forte ação vasoconstritora que ajuda a reduzir as hemorragias locais.A cocaína é um poderoso estimulante do sistema nervoso central, usado sem indicação terapêutica para produzir euforia ou “ligação”; o uso repetido produz dependência. A cocaína ou “coca” é geralmente vendida como cristais brancos e translúcidos, ou em pó (“farinha” ou “pó”), freqüentemente adulterada com açúcares ou anestésicos locais. O pó é aspirado (“cheirado” ou “cafungado”) e produz efeitos imediatos (entre 1 a 3 minutos de latência) que duram em torno de 30 minutos.A cocaína pode ser ingerida oralmente, geralmente com álcool; os usuários de opióides e cocaína combinados geralmente os injetam por via intravenosa. Alguns elementos alcalinos (freebase) são utilizados para aumentar a potência da cocaína pela extração do alcalóide puro através da inalação dos vapores em cigarros ou narguilé (cachimbo de água). Uma solução aquosa de sal de cocaína é misturada com um álcali (como bicarbonato de sódio) e o extrato é obtido através de um solvente orgânico como o éter ou o hexano. O procedimento é peri­goso uma vez que a mistura é explosiva e altamente inflamável. Um procedimento mais simplificado que evita o uso de solventes orgânicos consiste em aquecer o sal de cocaína com bicarbonato de sódio; isto produz o crack.O crack ou “pedra” é uma cocaína alcaloidal (básica), um composto amorfo que pode conter cristais de cloreto de sódio. É um composto de coloração bege. Crack refere-se ao som de estalido provo­cado quando o composto é aquecido. Um efeito intenso ocorre de 4 a 6 segundos após a inalação do crack. Um sentimento de exaltação e de desaparecimento de ansiedade é vivenciado, junto com um exagerado sentimento de confiança e auto-estima. Há também uma perturbação do juízo crítico e o usuário tende a cometer atos irresponsáveis, ilegais ou perigosos, sem se preocupar com as conseqüências.A fala fica acelerada e pode se tornar desconexa e incoerente. Os efeitos agradáveis terminam em torno de 5 a 7 minutos, depois do que o humor rapidamente muda para depressão e o consumidor é compelido a repetir o processo de forma a recuperar a euforia do ápice. A superdose parece ser mais freqüente com o crack que com outras formas de cocaína.A interrupção do uso contínuo de cocaína é geralmente seguida por uma crise que pode ser vista como uma síndrome de abstinência, na qual a exaltação dá lugar à apreensão, depressão profunda, sono­lência e inércia.Podem ocorrer reações tóxicas agudas tanto no consumidor de cocaína principiante quanto no inveterado. Essas reações incluem delirium semelhante ao pânico, hiperpirexia, hipertensão (algumas vezes com hemorragia subdural ou subaracnóide), arritmias cardí­acas, infarto do miocárdio, colapso cardiovascular, convulsões, estado de mal epiléptico e morte. Outras seqüelas neuropsiquiátricas incluem uma síndrome psicótica com delírios paranóides, alucinações visuais e auditivas e idéias de auto-referência. “Luzes na neve” (snow lights) é o termo usado para descrever alucinações ou ilusões que lembram o brilho do sol nos cristais de neve. Foram descritos efeitos terato­gênicos, incluindo anormalidades do trato urinário e deformidade dos membros. Os transtornos por uso de cocaína estão entre os trans­tornos por uso de substâncias psicoativas incluídas na CID-10 (classificadas em F14)., drogaUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. psicoestimulante, é usada freqüentemente em associação com outras drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. de abusoabuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas)Um grupo de termos muito utilizado embora com significados variáveis. Na 3a. edição revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM-III-R), “abuso de subs­tância psicoativa” é definido como “padrão desajustado de uso indicado pela continuação desse uso apesar do reconhecimento da existência de um problema social, ocupacional, psicológico ou físico, persistente ou recorrente, que é causado ou exacerbado pelo uso recorrente em situações nas quais ele é fisicamente arriscado”. Trata-se de uma categoria residual, ao qual é preferível o diagnóstico de dependência, quando for o caso. O termo “abuso” é algumas vezes utilizado de forma desaprovativa para designar qualquer tipo de uso, particularmente o de drogas ilícitas. Devido à sua ambigüidade, o termo não é usado na 10a. revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (exceto no caso de substâncias que não produzem dependência; veja mais adiante); uso nocivo e uso arriscado são os termos equivalentes na terminologia da OMS, embora eles geralmente digam respeito apenas aos efeitos físicos e não às conseqüências sociais. O emprego de “abuso” também é desestimulado pelo Escritório de Prevenção do Abuso de Substâncias dos EUA, embora expressões como “abuso de substâncias” sigam sendo amplamente utilizadas na América do Norte, para se referir, de modo geral, aos problemas do uso de substâncias psicoativas.Em outros contextos, o abuso já indicou padrões de uso não-médico ou não aprovado, independentemente das conseqüências. Assim, a definição publicada em l969 pela Comissão de Peritos da OMS em Dependência de Drogas foi “uso excessivo de droga, persis­tente ou esporádico, inconsistente ou sem relação com a prática médica aceitável” (veja uso indevido de álcool ou droga). (álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica., heroínaVeja opióide., sedativos, maconha, entre outras). Entre estas, o consumo simultâneo de cocaína e álcool tem aumentado significativamente nos últimos anos em todo o mundo. Com o objetivo de estudar a associação entre essas drogasDrogas, foi realizada uma pesquisa bibliográfica via Internet, utilizando programas de pesquisa científica (Pubmed e Lilacs), além de pesquisa em trabalhos relacionados ao assunto. A administração simultânea de cocaína e álcool apresenta alta toxicidade para o homem devido à formação de cocaetileno, um metabólito ativo da cocaína, formado na presença do etanolVeja álcool.. O usuário de drogas utiliza essas associações para aumentar o quadro eufórico e diminuir o quadro psicomotor causado pelo álcool. Entretanto, o cocaetileno parece potencializar os efeitos da cocaína, principalmente nos sistemas cardiovascularCirurgia cardiovascular é a subespecialidade médica que se ocupa do tratamento cirúrgico das doenças que acometem o coração.Dentre as cirurgias mais realizadas está a revascularização miocárdica onde o cirurgião tenta refazer a circulação de um território do músculo cardíaco que está sendo mal perfundido devido uma obstrução coronariana. Em geral utiliza-se enxertos da veia safena ou artéria mamária, que é uma artéria que perfunde a região do osso esterno.Outras cirurgias comumente realizadas são as que visam correção das doenças que acometem as valvas cardíacas.Em muitas cirurgias cardíacas há necessidade de parada total do coração. Nesse momento estabelece-se a circulação extracorpórea (CEC) e todo o movimento sanguíneo, bem como a oxigenação do mesmo se dá por aparelhos. e nervoso central (SNC). O mecanismo de ação do cocaetileno não está totalmente definido, mas parece agir sinergisticamente com a cocaína no bloqueio da recaptação de monoaminas, como dopamina, noradrenalina e, em menor extensão, serotonina. Assim, podemos concluir que essa associação produz uma taxa de maior letalidade, quando comparado ao uso isolado dessas drogas.

Unitermos: Cocaína; Etanol; Cocaetileno.

Introdução

Drogas de abuso

As drogas de abuso são causadoras de muitos problemas comuns para várias sociedades de todo o mundo. Antigos textos religiosos mostram que, em todas as épocas e lugares, os seres humanos deliberadamente usaram substâncias capazes de modificar o funcionamento do sistema nervoso, induzindo sensações corporais e estados psicológicos alterados. Essas drogas têm grande poder destrutivo não apenas para o indivíduo, mas também para sua família e a sociedade (O Brien et al., 1995).

As pesquisas mostram que, nos Estados Unidos, houve um aumento entre 2,4% a 6,1% na ingestão associada de drogas de abuso, entre elas, a cocaína e o álcool. Grant e Hartford (1990) estimaram que, na população em geral, cerca de 4 milhões de pessoas usaram cocaína e álcool em algum tempo de sua vida. O álcool em combinação com a cocaína é a associação mais freqüente de uso de substâncias de abuso, que se apresentam comumente para receber atendimentos nas emergências dos hospitais das grandes cidades. Em estudos forenses, cocaína e etanol são freqüentemente identificados em ensaios biológicos de vítimas de acidente de trânsito (Marzuk et al.; 1995).

Com o propósito de estudar a associação entre essas drogas, foi feita extensa revisão bibliográfica pela Internet de textos relacionados ao tema. Os programas de busca utilizados foram Pubmed e Lilacs (palavras-chave: "cocaine and ethanol"), bem como textos envolvendo dados de epidemiologia, farmacocinética, farmacodinâmica, toxicidade e pesquisas laboratoriais da associação de cocaína e álcool.

Formação do cocaetileno

Metabolismo normal da cocaína

A cocaína é metabolizada por três vias: hidrólise pela colinesterase plasmática e, em menor extensão, pela colinesterase hepática, levando à formação de um metabólito inativo, o éster de metilecgonina, cuja excreção ocorre em torno de 32% a 49% na urina (Inaba et al., 1978); benzoilecgonina, formada por hidrólise espontânea (não-enzimática) ou pela ação da enzima carboxiesterase hepática ou plasmática, esse metabólito é o mais ativo da cocaína e é excretado na urina em torno de 29% a 45% (Fish e Wilson, 1969); e norcocaína, metabólito ativo da cocaína formado por um processo de N-desmetilação, responsável por menos de 5% dos metabólitos totais da cocaína (Inaba et al., 1978).

Metabolismo da cocaína na presença do etanol

A combinação do uso de cocaína e álcool aumenta os níveis plasmáticos de cocaína e norcocaína, reduz as concentrações de benzoilecgonina e induz a síntese de cocaetileno (Hedaya & Pan, 1996; Pan & Hedaya, 1999). O cocaetileno é o único metabólito da cocaína formado na presença do etanol (Sobel & Riley, 1999). A transformação metabólica de cocaína para benzoilecgonina é mediada em parte por uma carboxiltransferase hepática (Figura 1), que, na presença do etanol, converte cocaína em cocaetileno (Bosron et al., 1997). Cocaetileno tem alta taxa de distribuição no cérebro/sangue, seguido por cocaína, norcocaína e benzoilecgonina (Pan & Hedaya, 1999). Sua meia-vida plasmática é 3 a 5 vezes maior que a da cocaína, que é em média de 50 minutos (O Brien et al., 1995). Cocaetileno pode ser estocado nos tecidos do corpo (Hearn et al., 1991) e sua lenta remoção faz dele um atrativo para o abuso (Andrews, 1997).

Aspectos farmacocinéticos da associação cocaína e álcool

A ordem de ingestão de cocaína e álcool é um fator importante e pode influenciar o efeito resultante dessa interação. Quando o álcool é ingerido antes da inalação da cocaína, existe um significativo aumento nas concentrações de cocaína plasmática e nos efeitos subjetivos da cocaína, além de aumento na freqüência cardíaca. Entretanto, quando a cocaína é ingerida antes do álcool, não aparecem alterações nos níveis de álcool sangüíneos ou nas taxas subjetivas de intoxicaçãoUma situação conseqüente à administração de uma substância psicoativa e que resulta em perturbações do nível da consciência, da cognição, da percepção, do juízo crítico, do afeto, do comportamento ou de outras funções e reações psicofisiológicas. As perturbações estão relacionadas com a substância através dos efeitos farmacoló­gicos agudos e das reações aprendidas relativos à substância e desa­parecem completamente com o tempo, exceto quando houver surgido lesões teciduais ou outras complicações. O termo é mais comumente utilizado em relação ao uso de álcool; seu equivalente da linguagem diária é “embriaguez”. A intoxicação pelo álcool manifesta-se por rubor facial, fala empastada, marcha instável, euforia, hiperatividade, volubilidade, perturbação da conduta, diminuição do tempo de reação, juízo crítico perturbado, descoordenação motora, insensibilidade ou estupor.A intoxicação aguda depende muito do tipo e da dose da droga e é influenciada pelo nível individual de tolerância e por outros fatores. Muitas vezes uma droga é consumida exatamente para se conseguir um grau desejado de intoxicação. A expressão comportamental de um determinado grau de intoxicação é fortemente influenciada pelas expectativas culturais e pessoais acerca dos efeitos da droga.Intoxicação aguda é o termo empregado na CID-10 para designar uma intoxicação com importância clínica (F1x 0). As compli­cações podem incluir traumatismos, aspiração do vômito, delirium, coma e convulsões, dependendo da substância e do método de administração.A intoxicação habitual (ou embriaguez habitual), expressão usada basicamente em relação ao álcool, designa um padrão regular ou recorrente de beber até à intoxicação. Tal padrão às vezes é consi­derado como um delito, independentemente de episódios isolados de intoxicação.Outros termos gerais para intoxicação ou intoxicado incluem: embriaguez, embriagado, estar alto, bêbado.Veja também:bebedor de rua; intoxicação. pela cocaína, resultando na formação mais lenta e de menores quantidades de cocaetileno (Perez-Reyes, 1994). Além disso, o aparecimento de cocaetileno no plasma não altera o declínio dos efeitos subjetivos e da freqüência cardíaca resultantes da cocaína, nem aumenta as concentrações plasmáticas de cocaína.

Pan & Hedaya (1999), avaliando o efeito da co-administração de álcool e cocaína e o perfil dos metabólitos da cocaína no sistema nervoso central e na atividade cardiovascular de ratos, mostraram que o metabólito benzoilecgonina não teve nenhum efeito no SNC ou na atividade cardiovascular após administração intravenosa de etanol. Cocaína, norcocaína e cocaetileno apresentaram potentes e prolongados efeitos na freqüência cardíaca e nas respostas do intervalo QRS, bem como em efeitos neuroquímicos, e também foram equipotentes no aumento da pressão arterial média. Assim, foi demonstrado que mudanças no perfil dos metabólitos da cocaína e na formação do cocaetileno foram, pelo menos em parte, responsáveis por efeitos mais intensos e duradouros relatados após o uso da combinação cocaína e etanol.

Efeitos da associação cocaína e álcool

Em humanos

A interação entre álcool e cocaína tem sido investigada em humanos. Essas drogas combinadas produzem um aumento mais significativo na freqüência cardíaca e na pressão arterial, quando comparado ao uso isolado de uma das substâncias (Cami et al., 1998), reduzem a sensação de embriaguezVeja intoxicação.[Estado transitório de intoxicação aguda (F1x.0), que segue a ingestão de drogas ou álcool, e que resulta na mudança de padrões das funções e das respostas fisiológicas e psicológicas,com comprometimento da consciência e do controle do comportamento.] (Higgins et al., 1993), aumentam a euforia induzida por cocaína (Perez-Reyes & Jeffcoat, 1992; McCance-Katz et al., 1998) e embotam alguns dos efeitos deletérios do álcool nas tarefas de desempenho psicomotor (Higgins et al., 1993; Farre et al., 1993).

Em testes laboratoriais, indivíduos referem maior sensação de bem-estar depois do uso da cocaína e álcool associados, em comparação ao uso destes isoladamente (Farre et al., 1993). A interação de álcool e cocaína pode resultar não somente em aumento e prolongamento da euforia, mas também em grande toxicidade. Esta toxicidade, em parte, pode resultar em grave comprometimento vital (Hearn et al., 1991), além de contribuir para muitas fatalidades relacionadas à cocaína, mesmo quando esta é encontrada em baixas concentrações sangüíneas (Wetli & Wright, 1979).

Cocaetileno também está relacionado a convulsões, danos hepáticos e diminuição da função do sistema imunológico. Álcool em combinação com a cocaína atenua a percepção subjetiva da sedação (Higgins, 1992). Esses efeitos subjetivos podem levar ao aumento do uso combinado dessas drogas e resultar em uma superestimulação do álcool, aumentando, conseqüentemente, os efeitos deletéricos dessa droga.

Quanto ao mecanismo de ação, parece que o cocaetileno também bloqueia a recaptação de dopamina na fenda sináptica, assim favorecendo a inibição da recaptação de dopamina produzida por cocaína (Tella & Goldberg, 1998). Essa aumento prolongado de dopamina na fenda sináptica pode ser a base da alta labilidade da combinação álcool e cocaína mediante efeito de adição do cocaetileno.

Em animais

Horowitz et al. (1997), estudando o efeito do cocaetileno na atividade locomotora e na estereotipia em ratos Long-Evans e Sprague-Dawley, observaram que o cocaetileno produziu alterações comportamentais somente em ratos da raça Sprague-Dawley. Entretanto, na presença de fluoxetina, inibidor de recaptação de serotonina, os ratos Long-Evans também apresentaram um aumento na atividade locomotora. Baseados nesses resultados, os autores concluíram que o cocaetileno parece ter um efeito menor na recaptação de serotonina, quando comparado à dopamina, e que a base neuroquímica para explicar essa diferença comportamental de efeito do cocaetileno, nessas duas raças de animal, parece estar relacionada à biodisponibilidade da serotonina.

Hayase et al. (1999), estudando a associação de cocaína e álcool em camundongos, observaram que existe maior taxa de mortalidade (86%) nesses animais, em comparação àqueles que usaram cocaína e álcool isoladamente.

Conclusão

A associação de cocaína e álcool produz uma toxicidade maior, em comparação ao uso dessas drogas isoladamente, e essa alta toxicidade ocorre devido à formação do cocaetileno, um metabólito ativo da cocaína formado apenas na presença do álcool. Vale salientar que essa toxicidade, causada pelo cocaetileno, é mais prejudicial para os sistemas cardiovascular e nervoso central, sendo comum aos homens e aos animais. .

Autores

1 Professora Substituta e Doutoranda em Farmacologia - Departamento de Fisiologia e Farmacologia, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
2 Aluno de Mestrado em Farmacologia.
3 Professora-Adjunto do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da UFC.

Silvânia Maria Mendes Vasconcelos1
Danielle silveira Macedo1
Iri Sandro Pampolha Lima2
Francisca Cléa Florêncio Sousa3
Marta Maria França Fonteles3
Glauce Socorro Barros Viana3

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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