A alta prevalência de uso de substâncias psicoativas em pacientes com transtornos psiquiátricas tem recebido atenção cada vez maior por parte dos pesquisadores. Transtorno Bipolar e Alcoolismo são doenças Doença (do latim dolentia, padecimento) é uma condição anormal de um organismo que interfere nas funções corporais e está associada a sintomas específicos. Pode ser causada por fatores externos, como outros organismos (infecção), ou por desfunções ou malfunções internas, como as doenças autoimunes. A patologia é a ciência que estuda as doenças e procura entendê-las.Resulta da consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecção, inflamação, isquémias, modificações genéticas, sequelas de trauma, hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas. Distingue-se da enfermidade, que é a alteração danosa do organismo.O dano patológico pode ser estrutural ou funcional. O médico faz a História clínica e examina o paciente a procura de sinal (médico) e sintomas que definem a síndrome da doença, solicita os exame complementar conforme suas hipótese diagnóstica, visando chegar a um diagnóstico.O passo seguinte é indicar um tratamento. familiares com fatores genéticos implicados na sua etiologia. A relação genético-familiar entre ambas é controversa e tem sido estudado de forma insuficiente. Nos últimos anos, inúmeros pesquisadores tem demonstrado interesse crescente e destacado a relação entre Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo, num espectro muito mais amplo que uma simples comorbidade entre duas patologias psiquiátricas de importância no contexto social.

O Alcoolismo tem se mostrado mais comum na população de pacientes com Transtorno de Humor Bipolar (THB) do que na população em geral. Estudos genéticos em famílias desses pacientes podem identificar causas de excesso de comorbidade entre as duas patologias. O termo comorbidade neste trabalho relaciona-se ao cálculo feito para avaliar-se a chance de duas patologias ocorrerem ao mesmo tempo em um mesmo indivíduo a partir das prevalências em separado. Sendo assim, o chamado excesso de comorbidade caracteriza uma associação (concomitância) de prevalências mais freqüentes do que a esperada em separado, destacando neste trabalho a associação entre Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo.

Recentes estudos epidemiológicos tem mostrado convincentemente que os diagnósticos de Transtorno Bipolar e Alcoolismo ocorrem mais freqüentemente juntos do que o esperado pela chance. Por exemplo, o ECA, Epidemiological Catchment Area Study (Regier et al 90), relatou em estudo multicêntrico uma taxa alta de comorbidade entre Transtorno Bipolar e Alcoolismo com Odds ratio de 6.2, destacando que o THB é a patologia de Eixo I mais associada com Alcoolismo. As razões para esta alta prevalência de comorbidade permanecem obscuras. Maier (1996) em seu trabalho, mostra prevalência de 8,3% para Dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação). ao ÁlcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica.. Entre os pacientes com Transtorno de Humor Bipolar, 40,6% (Odds Ratio 5.6) apresentaram Abusoabuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas)Um grupo de termos muito utilizado embora com significados variáveis. Na 3a. edição revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM-III-R), “abuso de subs­tância psicoativa” é definido como “padrão desajustado de uso indicado pela continuação desse uso apesar do reconhecimento da existência de um problema social, ocupacional, psicológico ou físico, persistente ou recorrente, que é causado ou exacerbado pelo uso recorrente em situações nas quais ele é fisicamente arriscado”. Trata-se de uma categoria residual, ao qual é preferível o diagnóstico de dependência, quando for o caso. O termo “abuso” é algumas vezes utilizado de forma desaprovativa para designar qualquer tipo de uso, particularmente o de drogas ilícitas. Devido à sua ambigüidade, o termo não é usado na 10a. revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (exceto no caso de substâncias que não produzem dependência; veja mais adiante); uso nocivo e uso arriscado são os termos equivalentes na terminologia da OMS, embora eles geralmente digam respeito apenas aos efeitos físicos e não às conseqüências sociais. O emprego de “abuso” também é desestimulado pelo Escritório de Prevenção do Abuso de Substâncias dos EUA, embora expressões como “abuso de substâncias” sigam sendo amplamente utilizadas na América do Norte, para se referir, de modo geral, aos problemas do uso de substâncias psicoativas.Em outros contextos, o abuso já indicou padrões de uso não-médico ou não aprovado, independentemente das conseqüências. Assim, a definição publicada em l969 pela Comissão de Peritos da OMS em Dependência de Drogas foi “uso excessivo de droga, persis­tente ou esporádico, inconsistente ou sem relação com a prática médica aceitável” (veja uso indevido de álcool ou droga). ou Dependência ao Álcool. A análise das características da co-ocorrência e co-transmissão do Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo em famílias pode prover dados para o entendimento da alta comorbidade entre estas duas patologias na população geral, mostrando que estas representam a comorbidade mais prevalente entre os diagnósticos psiquiátricos de eixo I (CID-10 e DSM-IV).

"Compartilhar fatores de risco familiar" inclui alta prevalência de Alcoolismo em familiares de pacientes bipolares "puros", além da presença concomitante de Transtorno Bipolar e Alcoolismo em familiares de pacientes com ambas as patologias. Seu pior curso e prognóstico em relação aos diagnósticos em separado parece estar relacionado `a identificação unicamente do diagnóstico primário, deixando de atender o diagnóstico secundário, que se não prevenido e tratado adequadamente, desenvolve novo ciclo da doença (Ex: Episódio maníaco desencadeando aumento da ingesta alcoólica).

Winokur et al (1967), num estudo pequeno, sem grupo-controle encontraram maior prevalência de Alcoolismo em familiares de primeiro grau de pacientes com transtorno de Humor Bipolar, especialmente nos casos de início precoce da doença afetiva. O trabalho de Strakowski (1992) avaliou outros diagnósticos psiquiátricos em quarenta e um pacientes hospitalizados pela primeira vez devido a episódio maníaco, e encontrou 24,4% dos pacientes internados no primeiro episódio por mania com diagnóstico de abuso ou dependência ao álcool, sendo esta a maior comorbidade psiquiátrica encontrada neste estudo.

Weiss (1987) hipotetiza que pacientes bipolares usam substâncias psicoativas com o intuito de auto-medicação de seus sintomas

• Circulatório e respiratório
• Cognição e comportamento
• Digestivo e abdômen
• Fala e voz
• Nervoso e musculoesquelético
• Pele
• Sinais gerais
• Urinário

Brady (1992), relacionando o curso da doença em pacientes com Transtorno Bipolar e Alcoolismo com outros somente apresentando Transtorno Bipolar verificou um pior curso, com sintomas mais proeminentes nos pacientes com Transtorno Bipolar e Alcoolismo, demonstrando a influência negativa do abuso de substâncias psicoativas, neste caso o álcool, no curso e prognóstico do Transtorno Bipolar. Também mostrou que pacientes que apresentam concomitantemente o Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo, apresentam melhor resposta terapêutica ao uso de anticonvulsivantes em relação ao Lítio, provavelmente relacionado ao efeito GABAérgico. Este fato levanta a hipótese de que o álcool, por meio deste mesmo efeito GABAérgico apenas inicial, venha sendo usado para fins "terapêuticos" em pacientes Bipolares, com resultados posteriores desastrosos no tocante ao prognóstico. Este trabalho sugere a existência de uma forma independente de transmissão entre o Transtorno Bipolar e o Alcoolismo. Reich (1974) mostrou que 31% dos pacientes identificados com Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo bebiam excessivamente, em maior quantidade na mania, para acalmarem-se. Uma maior prevalência de Alcoolismo em pacientes com Transtorno de Humor Bipolar e seus familiares e vice-versa pode corroborar a possibilidade de um envolvimento genético comum entre estas duas patologias, com potencial futuro para identificação de um diagnóstico único (por EX: Agorafobia com ou sem Pânico).

Winokur et al (1993) coloca que a taxa de Alcoolismo em pacientes com Transtorno de Humor Bipolar pode estar relacionada ao aumento da ingesta alcoólica em pacientes durante os episódios maníacos, que o Alcoolismo pode ser um fator predisponente a Mania ou que Alcoolismo e Mania são expressões iguais de um mesmo fator genético.

Winokur et al (1995) em estudo prospectivo de 5 anos, amplo, criterioso e multidirecional com mais de 200 bipolares com e sem alcoolismo (2 grupos) e seus familiares concluiu que a relação familiar entre Transtorno Bipolar e Alcoolismo é mais forte que entre Depressão Maior e Alcoolismo, não explicado pela simples prevalência destas patologias. O trabalho conclui demonstrando uma pequena correlação entre componentes familiares de pacientes Bipolares e Alcoolistas. Os familiares de pacientes com Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo concomitantemente (BIPALCO) apresentaram maior prevalência de Transtorno de Humor Bipolar comparados com Bipolares "puro", Alcoolistas e grupo controle. Os autores expressam que BIPALCO seria uma entidade nosológica `a parte e não a presença de duas patologias separadamente, como simples comorbidade. Os autores referem que durante um episódio maníaco há aumento do consumo de álcool em 40% dos casos. Reiteram como possíveis bases etiológicas para a excessiva comorbidade entre Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo as seguintes hipóteses:

Que o problema primário, segundo cronologia de início anterior (poucos casos segundo gravidade) é o Transtorno de Humor Bipolar e que o Alcoolismo seria secundário, hipótese esta sugerida pelos autores.

Que o Transtorno de Humor Bipolar e o Alcoolismo sejam apenas uma real comorbidade, uma mera coincidência. Consideram improvável, pois a associação tem mostrado muito maior freqüência que a possibilidade de chances em separado. Além disso consideram que o Alcoolismo a nível de sistema nervoso central pode induzir Mania não como causa única, mas multifatorial, incluindo dano cerebral. Consideram o Transtorno de Humor Bipolar transmitido com uma base genética poligênica e que os fatores genéticos envolvidos no Alcoolismo são compartilhados e predispõem ao aparecimento do THB. Encontraram em relação aos pacientes com Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo, que seus familiares de primeiro grau com Transtorno Bipolar apresentaram maior taxa de Alcoolismo que parentes de Bipolares sem Alcoolismo, enfatizando a base etiológica poligênica.Concluem a partir da observação, que o Alcoolismo secundário em pacientes bipolares é mais propenso a remitir que Alcoolismo primário e vice-versa, enfatizando a relação primário-secundário relacionado a remissão de sintomas e conseqüente prognóstico. Esta idéia é corroborada neste artigo pelo achado de um menor número de episódios de humor em pacientes com Alcoolismo primário comparado com THB como patologia primária. Torna-se de suma importância diferenciar, embora algumas vezes difícil, entre quadro primário de Transtorno de Humor Bipolar e secundário de Alcoolismo ou vice-versa. Isto justifica-se pelo fato do Transtorno de Humor Bipolar ser importante fator de risco para dependência química, poder modificar o curso do Alcoolismo, além de seus sintomas poderem emergir da intoxicaçãoUma situação conseqüente à administração de uma substância psicoativa e que resulta em perturbações do nível da consciência, da cognição, da percepção, do juízo crítico, do afeto, do comportamento ou de outras funções e reações psicofisiológicas. As perturbações estão relacionadas com a substância através dos efeitos farmacoló­gicos agudos e das reações aprendidas relativos à substância e desa­parecem completamente com o tempo, exceto quando houver surgido lesões teciduais ou outras complicações. O termo é mais comumente utilizado em relação ao uso de álcool; seu equivalente da linguagem diária é “embriaguez”. A intoxicação pelo álcool manifesta-se por rubor facial, fala empastada, marcha instável, euforia, hiperatividade, volubilidade, perturbação da conduta, diminuição do tempo de reação, juízo crítico perturbado, descoordenação motora, insensibilidade ou estupor.A intoxicação aguda depende muito do tipo e da dose da droga e é influenciada pelo nível individual de tolerância e por outros fatores. Muitas vezes uma droga é consumida exatamente para se conseguir um grau desejado de intoxicação. A expressão comportamental de um determinado grau de intoxicação é fortemente influenciada pelas expectativas culturais e pessoais acerca dos efeitos da droga.Intoxicação aguda é o termo empregado na CID-10 para designar uma intoxicação com importância clínica (F1x 0). As compli­cações podem incluir traumatismos, aspiração do vômito, delirium, coma e convulsões, dependendo da substância e do método de administração.A intoxicação habitual (ou embriaguez habitual), expressão usada basicamente em relação ao álcool, designa um padrão regular ou recorrente de beber até à intoxicação. Tal padrão às vezes é consi­derado como um delito, independentemente de episódios isolados de intoxicação.Outros termos gerais para intoxicação ou intoxicado incluem: embriaguez, embriagado, estar alto, bêbado.Veja também:bebedor de rua; intoxicação..

Outros autores sugerem em trabalho controlado com metodologia bem delineada que o Alcoolismo familiar pode contribuir para a vulnerabilidade ao Transtorno Bipolar e que existe hereditariedade compartilhada entre as duas patologias através de maior taxa de Alcoolismo em familiares do grupo de pacientes com Transtorno Bipolar e Alcoolismo (BIPALCO) comparado ao grupo somente com Transtorno Bipolar e grupo controle (Winokur, Akiskal et al 1996).

Brady et al (1995) concluiram que o Transtorno de Humor Bipolar associado ao Alcoolismo apresenta início mais precoce e pior curso comparado ao Transtorno Bipolar sem Alcoolismo, além de apresentar-se mais freqüentemente com humor irritável e disfórico, maior tendência a quadros mistos e ciclagem rápida, bem como maior número de internações. Todos estes aspectos presentes predizem má evolução prospectiva do quadro. Enfatizam que a relação entre Transtorno de Humor Bipolar e Alcoolismo não baseia-se simplesmente em causa e efeito, é bidirecional e complexa. Coloca a necessidade de abstinênciaA abstenção do uso de droga ou (particularmente) de bebidas alcoólicas, por questão de princípio ou por outras razões.Quem pratica a abstinência de álcool é chamado de “abstêmio” ou “abstêmio total”. A expressão “atualmente abstinente”, freqüentementeempregada em inquéritos populacionais, geralmente define uma pessoa que não ingeriu bebidas alcoólicas nos últimos 12 meses; esta definição não coincide necessariamente com a descrição que o próprio indivíduo faz de si como um abstêmio.O termo “abstinência” não deve ser confundido com “síndrome de abstinência” ( Deve-se, no entanto, diferenciar “abstêmio” (pessoa que não bebe ou não usa drogas) de “abstinente” (pessoa que presentemente não está bebendo, que não está usando drogas).Veja também: sobriedade; temperança. ao álcool para real identificação e confirmação de quadro de humor primário, já que a redução dos sintomas depressivos devido ao álcool ocorre somente 2 a 4 semanas após interromper o uso do álcool e para os sintomas maníacos, em média de 2 a 3 dias.

A identificação de fatores familiares relacionados a estas duas patologias de extrema importância em saúde pública torna-se fundamental em nível de prevenção e tratamento, principalmente porque a alta freqüência de aparecimento concomitante destes dois transtornos reforça a necessidade de um programa integrado de prevenção e tratamento em conjunto quando identificados de tal forma.

Autores

Rodrigo Machado Vieira*
* Supervisor do Serviço de PsiquiatriaPsiquiatria é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais em humanos, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade.A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins.Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia.A avaliação psiquiátrica envolve o exame do estado mental e a história clínica. Testes psicológicos, neurológicos e exames de imagem podem ser utilizados na avaliação, assim como exames físicos. Os procedimentos diagnósticos variam mas os critérios oficiais estão descritos em manuais como a CID-10 da Organização Mundial de Saúde e o DSM-IV da American Psychiatric Association.-Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.

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